1例慢性脑脓肿误诊分析
病例男，68岁；以“6d前无明显诱因出现左下肢乏力、跛行，不能抬离床面”为主诉就诊，偶有头晕、头胀痛，可自行缓解。
查体基本情况：体温36.5℃、血压145/90 mmHg、脉搏70次/min、呼吸节律18次/min；
神经系统检查：意识清楚，语言确切，右侧肢体肌力为Ⅴ级，左上肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力为Ⅱ级，痛、触温度觉较对侧及腹部减退。左侧Babinski征弱阳性，余病理反射为阴性。
实验室检查：血白细胞4.65×109/L。
MRI表现：平扫可见右顶叶皮层一个圆形结节，T1WI呈等信号 (图1，2) ，T2WI、T2Flair为偏等信号，周围可见T1WI低信号、T2WI高信号水肿带 (图3，4) ；增强后结节呈明显强化，内可见小点状无强化区，邻近硬脑膜也有强化，周围水肿带无强化 (图5~7) 。
MRI诊断：首先考虑脑膜瘤可能，其他恶性肿瘤待除外。
术中所见：行右顶部入路开颅，颅内占位性病变切除术，硬脑膜张力高，硬膜反应性增生，触之质地较韧，见灰黄色异常硬脑膜下组织，与周围正常脑组织分界不清，周围存在大片水肿及坏死脑组织，肿物侵及硬脑膜，侵入矢状窦。
病理检查：大体表现：肿块大小约为2 cm×2 cm×1 cm，切面实性、质地软，呈灰白间灰红色；局部有囊腔，直径为0.5 cm，内为豆渣样物。另见脑膜样组织一块，大小为2.5 cm×1.2 cm×0.1cm，似有包膜。镜下表现：脑组织部分坏死，坏死周边纤维及小血管增生，脓肿形成，并多量炎细胞浸润 (图8) 。脑膜纤维组织增生。
病理诊断：右顶叶慢性脓肿形成；脑膜纤维组织增生。
脑脓肿是由化脓性细菌侵进脑内而形成，一般经过急性脑炎期、化脓期、包膜形成期3个阶段。近年随着抗生素广泛的应用，部分患者的临床表现不典型，而且影像学缺乏特异性，容易误诊。
本例患者为老年男性，无发热，寒战等感染症状，表现为左下肢无力、跛行，血白细胞计数正常，其临床表现与发生在同一部位的颅内肿瘤相类似。
MRI平扫显示结节在T1WI、T2WI及T2Flair均呈等信号，可以推测结节或者细胞密集或者富含纤维成分；增强扫描后结节明显强化，提示血供丰富或血脑屏障不完整，其内可见小囊状未强化区，为坏死区。尽管T1WI增强病灶邻近硬脑膜有强化，但是从平扫未见脑外肿瘤的征象。
结合患者临床表现和影像表现，需与下列脑肿瘤以及炎性肉芽肿病变相鉴别：
①转移瘤：常多发，多有原发肿瘤史。在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，瘤灶较小而周围水肿广泛，呈指压迹状，占位效应显著。增强呈明显结节状或环形强化。
②淋巴瘤：常发生在脑深部或皮层下，多为类圆形，可见“凹脐”或“手握拳”征。多数信号较均匀，呈T1WI、T2WI等信号；周围水肿明显；增强后明显强化。
③高级别胶质瘤：多发生于大脑半球白质，肿瘤平扫信号不均匀，形态不规则，边界模糊，瘤周有不规则指压迹状水肿，增强呈不均匀或环形明显强化。
④脑膜瘤：颅内常见肿瘤，在T1WI及T2WI常表现为均匀等信号，可有钙化，少有坏死、囊变，增强明显均匀强化，可有“脑膜尾征”。
⑤脑结核瘤：好发于皮层，常多发，多与结核性脑膜炎并存；多呈T1WI低信号、T2WI高信号，增强后结节样强化；若结节中心出现干酪性坏死，则表现为“靶征”；灶周水肿轻；常合并钙化。
⑥脑包虫病：多见于牧区，脑细粒棘球蚴表现为脑内边缘光滑的囊性病灶，呈脑脊液样信号，囊周无水肿；脑泡状棘球蚴常为多发病灶，呈T1WI等或略高信号，T2WI“煤碳样”低信号，其内和边缘常见小囊状高信号灶，增强后呈不规则环状强化。
⑦颅内隐球菌感染：隐球菌瘤平扫表现为单发或多发类圆形病灶，多为T1WI稍低或等信号，T2WI高信号。增强后呈结节状、环状或均匀强化，并可见“串珠征”或“葡萄征”。
利用DWI、MRS及PWI等功能成像，对于鉴别恶性肿瘤和脑脓肿是非常有帮助的。在DWI成像中，恶性肿瘤实质为高信号，肿瘤一般中心有低信号区；相反，脑脓肿中心往往为高信号。在MRS中，恶性肿瘤Cho峰升高，NAA峰降低，Cr峰降低，并可有巨大Lac/Lip复合峰出现；脑脓肿MRS显示Cho峰、NAA峰、Cr峰均降低，出现Lac峰以及一些氨基酸峰。在PWI成像中，脑脓肿的r CBV值低于恶性肿瘤 (高级别胶质瘤、转移瘤)。