实际去查阅了一番，发现近年胃癌的前沿突破，实在少。

这不，2019ASCO年会上，免疫疗法PD1单抗进攻胃癌的治疗，又失败了：

默沙东PD1的K药，在胃癌适应症拓展上，接连挫败，2017年时，胃癌二线单药对照化疗失败，当年临床代号：KEYNOTE-061，2019年4月，胃癌一线联合化疗，对照化疗单药又失败，临床代号：KEYNOTE-062。

怎样失败的？近日的2019 ASCO 大会上，给出了具体的结果：

KEYNOTE-062 是一项单药或联合化疗对照化疗，一线治疗晚期胃癌，III期临床研究。

该研究入组了未经治疗的 HER2 阴性、PD-L1 阳性（CPS ≥1）的复发或转移性胃或胃食管结合部癌患者，随机分为 3 组，分别接受 K 药单药、K 药联合化疗和化疗组，研究设计如下图。

研究预设的主要终点2 个：

这个设计，通俗说，K药单用，治胃癌的效果，不能比化疗差，K药联合化疗，治胃癌的效果，必须比化疗好。

KEYNOTE-062试验结果：763 人（CPS ≥10 的 283 人）随机分为 3 组，K 药单药组（简称 P 组）256 人，K 药联合化疗组（简称 P+C 组）257 人，化疗组（简称 C 组）250 人。中位随访时间为 11.3 个月。

对于 CPS≥1 患者，OS 结果符合预先设定，P 组不劣于 C 组；P 组对照 C 组延长了 CPS≥10 患者的 OS（中位数 17.4 vs10.8 个月; HR 0.69; 95％CI 0.49-0.97），但未按分析计划进行检验。

在 CPS≥1 或 CPS≥10 时，P+C 组对比 C 组，OS 都不具有优势。P+C 组也没有显着延长 CPS≥1 患者的 PFS。P+C 组比 C 组的 ORR 高。3-5 级药物相关的 AE 发生率分别为：P 组 17％，P+C 组 73％和 C 组 69％。详情见下表。

这结果显示：作为晚期胃癌的一线治疗，在 CPS≥1 时，K药单药对照化疗不太差，在 CPS≥10 时，K药单药对照化疗，OS 有临床意义的改善，且K药单药的安全性更好。

K药联合化疗对照化疗，在 CPS≥1 时，联合治疗组没有在OS和PFS中表现出优越，在 CPS≥10 时，联合治疗组没有在 OS 中表现出优越。

这结果令人费解头晕，失败却很绕人。引发疑问重重：晚期胃癌一线化疗联合PD-1单抗，为什么与晚期肺癌中相差那么远，胃癌免疫治疗还有前景吗？是不是要把PD-L1或MSI甚至TMB等指标建议起来，挑选受益人群？

一种药物治疗，缩瘤率ORR非常高，但不能延长总生存期OS，应该怎样解释？ PD1单抗单药的ORR虽不高但却不劣于化疗？

HER2 阳性的胃癌，一线治疗，赫赛汀联合化疗还是联合PD1单抗？

与进口的PD1单抗K药当年小样本试验一样，胃癌一线治疗，恒瑞和信达两个国产 PD1单抗，宣告小样本试验效果不错，见下表。

看来，III期临床大数据试验，才是药物的照妖镜，肉瘤的一线治疗，奥拉单抗II期效果极好，破40年记录，提前获批上市，到了III期临床，大败而归，全球退市。

但是，如果万一即将进入胃癌III期临床的国产PD1单抗，如信达、恒瑞，到时仍然能成功，将会多么震撼：鬼佬的PD1不行，国产的PD1行。

这就要求，试验设计时，需更精细。生物标志物MSI、TMB、EBV等，需充分重视，以挑选合适的受试者。还需在联用化疗的化疗药上，下点工夫，也许顺铂和奥沙利铂不一样，也许用药剂量和顺序有讲究。

胃癌的免疫疗法试验失败，想起了恒瑞的阿帕替尼联合恒瑞的PD1单抗的Ib试验，肝癌中结果最好，胃癌和食管癌中，效果一般。也许，相比肺癌和肝癌，胃癌，有什么特别的地方，需要基础性研究的突破。