“坏胆固醇”越低越好吗？超10万人研究辟谣了！
近期，The BMJ发表的一项大型研究结果表示：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与全因死亡率之间呈现U型关联，即LDL-C过高或过低都与全因死亡风险增加有关（见图1箭头）。
图1：全部人群中，LDL-C水平与全因死亡风险呈U型关联。
LDL-C别太高也别太低
咦？以往不都在说要将LDL-C这个“坏胆固醇”降的越低越好吗？为啥这项研究说降的太低反而增加全因死亡风险？太低是多低？
LDL-C降“太低”是多低？
研究给出了答案。
图2: 未接受降脂和接受降脂治疗的人群，平均全因死亡风险
LDL-C过高或过低都与全因死亡风险增加有关（图1）。
在所有人群以及未接受降脂治疗的人群中，当LDL-C水平为3.6 mmol/L（140 mg/dL）时，平均全因死亡风险最低。（图2）
在接受降脂治疗的人群中，当LDL-C水平为2.3 mmol/L（89 mg/dL）时，平均全因死亡风险最低。（图2）
对于接受降脂治疗的男性和女性，相应LDL-C水平分别为2.7 mmol/L（105 mg/dL）和1.9 mmol/L（74 mg/dL）时，平均全因死亡风险最低。
相较于未接受降脂的人，接受降脂后LDL-C水平低与所有原因、癌症、其他死亡风险增加的关系都不大。
这项研究得出的结论和以往的研究有着“颠覆性的差别”，那么它是如何进行的呢？
研究人员从哥本哈根一般人群中纳入10.8万人，年龄在20岁-100岁。受试者在2003年-2015年间加入研究，期间提供了生活方式、药物治疗方面的信息，接受体检，提供血液样本。
在随访了中位时间9.4年后，共统计有11376人死亡，死亡中位年龄为81岁。得出以上结论后，研究人员在讨论部分给出了他们的思考。
一些疾病会导致胆固醇水平降低，本项研究中，LDL-C水平最低的人合并疾病更常见。
降脂治疗不能解释为什么LDL-C水平低会导致死亡风险增加，但较低LDL-C水平可作为死亡率的预测因子。
与全因死亡风险最低相关的LDL-C水平远高于以往的水平，这意味着需要重新思考LDL-C到底要降到多少才合适，尤其对于未接受降脂治疗和接受降脂治疗的人，答案是不一样的。
最后，研究人员表示：对于动脉粥样硬化性心血管疾病风险较低的人群，LDL-C水平略高（3.6 mmol/L）并不一定有害。决定何时启动降脂治疗很重要，而不仅仅是LDL-C水平略微增加就要治疗。
精辟！先别管降到啥水平了，先弄清楚啥时候要开始降脂吧。
毕竟临床上很多时候降脂都姗姗来迟
而且能降到目标值的也为数不多。
LDL-C没有下限时，脑出血风险增加
LDL-C水平一直是学术界探讨的热门话题，不同的研究通常得出不同的结论，估计已经把大家整迷糊了。
2010年发表在Lancet的CTTC荟萃分析已证实LDL-C基线值在2.0 mmol/L以下的患者在接受强化他汀治疗后仍有获益。
2018年发表在JAMA Cardiology的一篇荟萃分析就在无声抵抗The BMJ的结论。他们认为：LDL-C基线值在1.8 mmol/L以下的ASCVD人群，接受进一步的他汀及非他汀降脂治疗不仅安全而且能够带来额外心血管获益。（图3）
图3：CTTC亚组及3项RCT荟萃分析结果
8年时间，LDL-C下限简直是“越来越低”！
2019年，Neurology杂志发表的两篇研究对越来越没有“下限”的LDL-C进行了反驳：“LDL-C过低致女性脑出血风险倍增”、“LDL-C水平过低增加脑出血风险”。
当年4月份的研究显示：LDL-C水平<70 mg/dL的女性发生脑出血的风险是LDL-C水平为100-130 mg/dL的女性的2.17倍。（图4）
图4:LDL-C水平与出血性脑卒中风险
该前瞻性队列研究共纳入参加女性健康研究中的近2.8万名女性受试者。发现平均19.3年的随访中，共发生了137例出血性脑卒中。得出了以下研究结果：
LDL-C水平<70 mg/dL者出血性脑卒中发生率为0.8%；
LDL-C水平≥70mg/dL的女性为0.4％，其中最常见的是颅内出血（ICH，n=85），其次是蛛网膜下腔出血（SAH，n=43）。
校正混杂因素后发现，LDL-C水平与脑出血风险之间存在U型曲线关系：与LDL-C水平为100-129.9 mg/dL的患者相比，LDL-C水平<70 mg/dL的患者发生出血性卒中的风险是其的2.17倍（95％CI：1.05-4.48）。（也在提醒，LDL-C水平不能太高也不能太低。）
7月份的研究共纳入约9.6万名无卒中、心肌梗死、癌症病史的受试者，受试者平均年龄在51.3岁，分别在2006、2008、2010、2012年评估受试者的血清LDL-C水平。
该研究发现：LDL-C水平＜70 mg/dL的患者脑出血的风险增加，但当LDL-C水平超过70 mg/dL，这种风险关联反而不显著。
这两项研究也带来了一定的启示：
LDL-C水平太低真的不好。
实际上，LDL-C水平太低的担忧不止是可能增加脑出血风险，还有可能和糖尿病风险、感染与免疫系统功能下降、恶性肿瘤、骨骼代谢异常等有关。
快疯了！LDL-C到底多少最合适？
关于LDL-C水平，近几年学术界、国内外对其标准都不尽相同。小编给大家整理了近几年学术界推荐的LDL-C水平，做成了统一表格，供大家学习和收藏。
不考虑给个面子点个在看吗
？
2015美国国家脂质协会（NLA）推荐LDL-C为次要目标。
表1：2015 NLA推荐血脂目标
2016年欧洲心脏病学学会（ESC）／欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）推荐LDL-C为核心靶标。强调极高危患者LDL-C“低一点好一点”的理念。
表2：2016 ESC推荐血脂目标
2017年美国心脏病学学会（ACC）发布的ASCVD风险管理中LDL-C非他汀专家共识。
表3: 2017 ACC发布的LDL-C非他汀专家共识
2019年ESC大会上公布了《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南》。新指南内容有重大更新，而这些更新对我国心血异常管理防治ASCVD的临床实践将带来重要的借鉴意义。
表4：2019ESC推荐的LDL-C目标
一句话总结全文：
别太高也别太低，该中庸时还得中庸。
2、Rist PM, Buring JE, Ridker PM, et al. Lipid levels and the risk of hemorrhagic stroke among women[J]. Neurology, 2019, 92(19):e2286-e2294.
3、Ma C, Gurol ME, Huang Z, et al. Low-density lipoprotein cholesterol and risk of intracerebral hemorrhage[J]. Neurology, 2019, 93(19):e1-e13.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：大头虾
责任编辑：董小雯
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