经方名家荟萃之大青龙汤

方    剂

大青龙汤方

麻黄六两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 杏仁四十枚(去皮尖) 生姜三两(切)  大枣十枚(擘) 石膏如鸡子大(碎)

上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风、烦躁、不得眠也。

条    文

太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。

伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。

病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。

医    案

(许叔微医案)

治何保义,在行军中得伤寒,脉浮涩而紧。许日:若头痛,发热,恶风,无汗,则麻黄汤症也,烦躁,则大青龙汤症也。何曰:今烦躁甚。投以大青龙汤,三服汗解。

麻黄9克、桂枝3克、炙甘草3克、杏仁12克、生姜9克、大枣6克、生石膏12克。

寥笙注:本案为麻黄汤症之变证治法。患者在行军中得伤寒,脉浮紧,恶风,无汗,为麻黄症,又加烦躁甚,其为大青龙症无疑。昔人对桂枝症、麻黄症、大青龙症,有三纲鼎立之说,谓桂枝症为风伤卫,麻黄症为寒伤营,大青龙症为风寒两伤营卫。夫既有伤风伤营之分,又有营卫两伤之混,使人无下手处矣。自此说出,大青龙症变成漆黑一团,不可究洁,长期争论不休,迄无明确之论。桂枝症固然是风伤卫,但与营气并不是毫不相涉。《伤寒论》说:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,……桂枝汤主之”。桂枝汤用白芍益阴和里,固在内之营阴,桂枝温通卫阳,解肌发汗,去在表之风邪,如病与营分无关,桂枝汤中即无须用白芍。麻黄汤症为寒伤营,但卫分也同时受病,卫阳被郁,腠理闭塞,肺气上逆而作喘,表闭无汗,卫阳不伸,不能御寒,故恶风寒。麻黄汤用麻黄为君,入肺走皮,开毛窍,逐风寒,宣肺定喘,佐杏仁以利肺气,正所以散卫分之邪。大青龙汤症,较麻黄汤症更重,既有风寒之邪外袭于表,又有阳热之邪闭郁于里,不能外越,故突出烦躁一症。烦者,太阳之气内郁胸中也,躁者,太阳之气外拢四肢也。故大青龙汤症之辨证要点,在于无汗而烦躁。中风、伤寒两词,仲景往往互用,《伤寒论》说:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”“伤寒不大便六七日,头痛,有热者,与承气汤。其人小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,宜桂枝汤。”前条冠以太阳中风,一本条以伤寒冠首,第35条麻黄汤症,只冠太阳病,头痛,发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘,未明言伤寒或中风,故中风,伤寒两词多互用,并未凿分。至于大青龙汤症,《伤寒论》说:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”“伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴症者,大青龙汤发之”。此两条一说中风,一说伤寒,合观之,是后世主张大青龙汤症为风寒两伤营卫的根据。但问题在于何以风伤卫脉反浮紧?寒伤营脉反浮缓?又令人难以置信。其实风也,寒也,都是外在条件,它是病的诱因,疾病的发生,是人体正气之虚,外邪乘虚而入,外因必须通过内因而起作用。疾病的发生和发展,是人体正气与邪气作斗争或胜或负的表现,同一风寒伤人,因人的体质不同,正气的强弱各殊,所表现的症状也千差万别。因此,伤寒中风为病,不要在风寒名词上凿分,重在症状上细辨,有诸内,必形诸外,这是治病求本的关键所在。大青龙汤症,为麻黄汤症之变症,而且较重,因其人表实,不易外感,一旦外感,较之虚人利害,卫气闭郁,不能泄于外,而反以实阳气,阳气既实,又表闭不通,闭热于里,故不汗出而烦躁。烦躁是热伤其气,无津不能作汗,故发热恶寒,身疼不解,特加石膏的味辛性寒,以清热生津,除烦安嵘;然其性沉寒,恐内热顿除,表寒不解,变为寒中,故重用麻黄以发表,甘草以和中,更用姜枣以调和营卫,一汗而表里俱解,风热两除,此大青龙汤清内攘外之功,所以佐麻桂二方之不及,其立方之旨,因烦躁而独加石膏,此大青龙症之点睛也。因龙能兴云致雨,喻本方发汗之峻,故名大青龙。许氏精于治伤寒,胸有成竹,凡遇伤寒证,无不一眼觑破,所以断之说:若头痛,发热,恶风,无汗,则麻黄汤症也,烦躁,则大青龙汤症也。投以大青龙汤,三服汗出而愈。脉证相符,辨证果断,方与症对,不用加减,故服之有立竿见影之效。

(胡希恕医案)

张某,女,51岁。

初诊日期1964年9月25日:近几天因搬家劳累感疲乏无力,昨晚又感发热、恶寒,经急诊拍片诊为右上肺大叶性肺炎,因青霉素过敏而求中医治疗。今日仍身热、身痛、无汗、恶寒、口干、心烦、胸闷,时咳而胸痛,舌苔白根腻,脉浮紧。胡老辨证太阳阳明合病,与大青龙汤:

麻黄六钱 桂枝二钱 杏仁三钱 生姜三钱 大枣四枚 炙甘草二钱 生石膏三两

结果:上药服一煎,汗出热退,尚余咳嗽,吐黄白痰,据证与半夏厚朴汤加减,调理一周而愈。[半夏厚朴汤日三夜一服,咽喉不利,胸腹满闷]

刘某,女性,32 岁,病历号 100382。

1965 年 3 月 15 日初诊。五年来浮肿,时常低烧,经检查诊为“慢性肾盂肾炎”、“胆道感染”。近症:面目四肢皆肿,小便频而量少色黄,大便时干,干则浮肿甚。低烧时则恶寒、腹胀、右胁痛、头晕心烦。尿常规检查:蛋白(++)、脓球(++)、红血球(++)、上皮细胞(+)。脉浮微数。此属水气外郁肌肤,治以发汗以行水,与大青龙汤加味:

麻黄 18 克 桂枝 10 克生姜 10 克 大枣 4 枚 杏仁 6克 炙甘草 6 克 生石膏 45 克苍术 12 克

结果:上药服 30 余剂,头晕心烦减,面目浮肿减,午后仍低热,下肢浮肿仍明显,继加减服用,或间服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。

1965 年 11 月 7日复诊,右胁痛减,腹胀、头晕、心烦已,下肢浮肿轻微.体温正常,尿常规检查:蛋白(-),脓球(-),白血球(0~1),红血球(1~3)上皮细胞(+)。

陈某,男,44岁,病案号97771。

初诊日期1965年3月25日:经常头痛发作已5年,与气候变化及情绪和休息不好有关,西医诊断为“神经性头痛”。近一周来午后头痛明显,并感头沉如箍,以前额及后头明显,颈背发紧或酸痛,咽干思饮,晚上睡觉时感鼻塞,眠多梦,舌苔白根腻,脉沉弦细,左寸浮。此属太阳阳明合病,为大青龙汤加苍术方证:

麻黄五钱  桂枝二钱  生姜三钱  大枣四枚  炙甘草二钱  杏仁二钱  桔梗三钱  苍术六钱生  石膏一两半

结果:上药服三剂,头痛头沉减,晚上鼻塞轻,上方加生苡仁五钱继服六剂,诸症渐轻,前方继服约一月,头痛已不明显。

(张锡纯医案)

曾治一入冬日得伤寒证,胸中异常烦躁。医者不识大青龙证,竞投以麻黄汤。服后分毫无汗,胸中烦躁益甚,自觉屋隘莫能容。诊其脉洪滑而浮,治以大青龙汤加天花粉24克。服后5分钟,周身汗出如洗,病若失。(《医学衷中参西录》1957:143)

按语:大青龙证与麻黄证表实虽同,而烦躁一证为麻黄证所不备也,此内有郁热之象,治宜解表同时兼清其里。麻黄汤有发汗之用而无清里之功,用之不惟不切病情,反增内热,故烦躁益甚,当以大青龙汤发表清里,待龙腾雨降,郁热顿除,则烦躁自解。

(余瀛鳖医案)

邓某,男。身体素壮,时值夏今酷热,晚间当门而卧,迎风纳凉,午夜梦酣,渐转凉爽,夜深觉寒而醒,入室裹毯再寝。俄尔寒热大作,热多寒少,头痛如劈,百节如被杖,壮热无汗,渐至烦躁不安,目赤,口干,气急而喘。脉洪大而浮紧。此夏气伤寒已化烦躁之大青龙证,为书大青龙方治之。

生麻黄12克.川桂枝12克,生石膏120克 甘草9克,生姜9克,鲜竹叶15克。

服昨方,汗出甚畅,湿及衣被。约半小时,渐渐汗少,高热已退,诸症爽然若失。又为处一清理余邪之方,兼通大便,其病果毹。(江苏中医1959;(5>:16)

按语:身体素壮,感寒无汗,热无宣泄之路,渐至烦躁目赤,口干气喘。此外寒内热,不汗出而烦躁证备,投大青龙汤果中。

(翟冷仙医案)

庄某,女,8岁,1965年3月7日初诊。昨夜突然发热畏寒,头痛项强,喷射性呕吐,吐出宿食、痰涎,周身出现紫色淤斑,神志时清时昧。体温40.11,血检:白血球28,700,中性93%,淋巴7%;脑脊液检查:浑浊,乳白色,白血球1,200/立方毫米,中性96%,淋巴4%,糖10毫克%以下,蛋白(十十十)。初步印象:流行性脑脊髓膜炎。其家属要求中药治疗。刻诊:上证依然,无汗心烦,口渴欲饮,咽喉红痛,肢冷,舌赤,苔薄白、脉浮缓。证属太阳少阴两感,拟大青龙汤加附子。处方:

麻黄(去节,先煎,去上沫)9克,桂枝9克,炙甘草9克,光杏仁9克,生石膏45克,熟附片6克,红枣6枚,生姜3片,水煎,每隔2小时服1次。

服2帖,头痛项强、发热恶寒等症减退,肢冷转温,呕吐亦比,体温降至39.4℃,但紫斑末消。血检:白血球15,100,中性88%,淋巴12X。原方加石膏30克。再服2帖,诸症基本消退,但头仍有阵发性轻度疼痛,原方再服1帖,诸症消失,神情活泼。(上海中医药杂志1966;(3):98)

按语:发热、恶寒、无汗、头项强痛、苔白、脉浮,风寒表实之象;心烦、口渴、咽痛、紫斑、舌红,内有郁热之征。与大青龙汤解表清里,正中其鸽,是获佳效。

(刘渡舟医案)

某女,32岁。患两手臂肿胀,沉重疼痛,难于抬举。经过询问得知,冬天用冷水洗衣物后,自觉寒气刺骨,从此便发现手臂肿痛,沉重酸楚无力,诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮,脉来浮弦,舌质红绎,苔白。此乃水寒之邪郁遏阳气,以致津液不得流畅,形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗,但始终没有用发汗之法,所以缠绵而不愈。处方:

麻黄10克,桂枝6克,生石膏6克,杏仁10克,生姜10克,大枣I0枚,甘草6克。

服药1剂,得汗出而解。(《经方临证指南》l993:25)

按语:溢饮是水饮病的—种表现形式,临床以身体疼痛沉重,其形如肿为特点。大青龙汤治溢饮,为《金厦要略》所载,但也有人认为《伤寒论》第39条大青龙汤证也属于溢饮的范畴,乃寒邪留着于四肢肌肤之间,郁闭卫阳,使气机不行,津液凝涩所致。用大青龙汤发越阳郁,俾汗出阳气通利,津液流畅则愈。

(蒋元茂医案)

曾某,女,4l岁。经期不定已近一稳,每月二三次不等,时多时少,多则盈盆迭碗,势若堤崩,少则点滴如漏。面色苍白无华,饮食无味,心悸疲乏,时而烦甚,恶寒发热无汗,脉浮紧,有关脉数,舌淡尖赤,舌苔薄白。据其脉证,疏大青龙场原方一剂,嘱密切观察其变。

隔日复诊云:温服头煎药,1小时许,周身汗出而顿爽。次日二煎温覆则无汗。现寒热已除,血亦得止。惟疲乏心悸依旧,随处归脾汤善后。半年后因他病来诊,云体虚已复八九、崩漏末作。(四川中医19833(3>:36)

按语;一然而论,“夺血者无汗,夺汗者无血”(《灵枢·营卫生会篇》),“亡血家不可发汗”(87条),“衄家不可发汗”(86条)。但在临证时,亦须知常达变。本案虽崩漏日久,但正气尚支,其证确具外寒内热,无汗而烦躁之大青龙证,有是证便用是方,果敢不疑,方可取效。况仲景也有血证用汗法之例,如《伤寒论》55条“伤寒脉浮紧,不发汗.因致衄者,麻黄汤主之”。《灵枢·热病》篇更有“汗不出,呕下血者死”、“咳而血,汗不出,出不至足者死”的明训。所以病因不同,治法有异,并无绝对之禁忌,要在辨证求因,审因论治。然运用本方,应抓住外寒内热之待征,且正气可支者,否则,亦不可孟浪轻投。

(中神琴溪医案)

一妇人,产后浮肿,腹部胀满,大小便不利,饮食不进。其夫医也,躬亲疗之,不效。年许,病愈进,短气微喘,时与桃花加芒硝汤无效。于是请救于师,师往诊之,脉浮滑。按其腹,水声漉漉然。谓其主人曰:子之术当也,然病犹未知时,则当更求他法,夫当下而不下,即当更吐之、和之;不当,即当发之,所谓开南窗而北窗自通。又张机所谓与大承气汤不愈者,瓜蒂散主之之类也。主人曰:善。因与大青龙场,温覆之,其夜大发热,汗出如流。翌日,又与之如初,三四日后,小便通利,日数行。五六日间,腹满如忘。与前方百余帖,复原。(《皇汉医学》1956:209)

按语:本案叙证不全,除肿满、二便不利、脉浮滑外,当有内热烦燥,舌红之证。否则,产后习;可轻施本方也。

[补述]宋道援老先生运用大青龙汤—失案析。

1929年春假,随族人同居由沪至屏风山。有雷某之子,年20岁,患病甚重。其父代诉:“初因劳作往返,抵家热甚,遂用井水淋浴,拂晓即发寒热。年事方壮,不以为意,二天犹不退,虽经治仍日甚一日。”是时,其妻携扶出室,为之易衣,但病人云冷甚,坚拒去被,语声高亢,欲饮冷茶。又见患者虽委顿,但面色缘缘正赤,目光炯炯有神,唇局燥焦破裂,上有血迹。问:“衄乎?”其妻答:“齿鼻均有血,前天才开始,量并不多”。试令张口,腥热之气喷人,服间亦有血迹,舌质色红,苔灰白干燥。脉浮数,一息六至以上。按其胸腹,皮肤干燥,抚之热如炙,腹柔软.遍寻无痛处,脾可触及。小搜赤热.六天来大便共两次,色黄不黑。腹诊之顷,时时路缩,口亦为凛。问:“曾出过汗否”?曰:“病至今日,从未出汗,故乘热给药,希能出些汗把热退去,但吃药后只觉烦热难过,汗则丝毫没有”。余始以为大青龙汤证。然患者有衄之一症,是否血热?继思之:舌质不绝,神识不昏,末见斑疹,加以大渴喜冷饮,显然邪尚在气而末入血。既末入血,则致助之由,仍系《伤寒论》所谓“剧者必顺”者“阳气重”。乃书案云:

热为寒困,欲透末由,愈郁愈炽,阳气重故助。大渴引饮喜冷,神清舌不绛,未涉营血分,犹可辛温透汗。盖表之严寒不解,里之炽热不除也,然气热已经弥漫,焦头烂额堪虞,势非略参辛凉不可。大青龙汤主之:麻黄六钱,桂枝二钱,生石膏八钱,杏仁五钱,甘草二钱。一剂。

书毕,觉病情虽延一周,但正年壮,病机与方药无间,其效可必。乃嘱其父曰:“服后能得汗,则热亦可随之而退”。此时舟人催行,遂匆匆告别。不日束装返沪,亦未及过问其后果。

抵校,将所录脉案就教于陆师渊雷,讵料陆师阅后谓:“病因大青龙汤证,但所用者,究系何方?从药量比例,或可云仿之大青龙,但所列药物则非,称之为麻杏甘石加桂枝,亦可称之为麻黄汤加石膏,诚非驴非马汤”。余谓;“姜枣在本方非属必要,故舍而未用”。师对此语,大不为然,曰:“仲景方不特药量之比严谨之至,即一药之取舍,效若天渊,《伤寒论》中此类例证,不胜枚举”。当时虽唯唯,然内心实不折服。遂又质之章师次公,并告以己意。章先生云:“陆君之言诚然!余所欲知者,乃药后以何方继”?对曰:“末也”。章师曰:“对如此重病,投如此峻剂,而不预谋善后,安危难料,非万全策”。陡闻此教顿觉冷水灌顶,虽欲亟知其果而不能。

暑假再返,遂惜造雷家。其父云:“服药一煎,不久即出汗很多,怕冷怕热,口渴难过,病好了一大半,深夜服二煎,但汗不如白天之多,不过热未退清。家人以药虽贱却验,又赎一剂。服后,汗较昨天更多,且一直不止,热虽迟清,但怕冷更甚,继而四肢亦冷,浑身如冰,四肢抽筋,依次神识昏迷,话也不能说,如此一昼夜,延至深夜而亡”。含泪烯嘘,惨不忍闻,余虽心为之碎,实无言可慰。

想此病之方,蒙章陆两师鉴定,再征以第一煎服后的表现,大青龙本系的对之方,可予肯定。但方证的对,而仍不免于死,非方药所杀,实用方者杀之也:病重如斯,方峻如斯,安危难料而余末亲自观察,一书了之。麻黄能使人汗,多汗亡阳,今量达六钱,并伴桂枝,能不防其大汗乎?况《伤寒论》汤后服法下,明明有“若复服汗出亡阳”之戒。而余视此文若不见,未预告汗后再服之害,致使汗后一服再服,大汗亡阳而毙。况本方即不再服,药重如此,也大有亡阳可能,故当预告服后诸情及抢救方药。当时若预拟四逆辈授之,以备不虞,则即肢冷脉绝也或可有救。而余计不出此,铸成大错,实由我之蒙昧所致矣。

【名家论述】

(李冠杰讲述)

大青龙汤的病理要素也非常简单,就是有里热有表实。同时呢,体表停饮比较重,这也能治。他得具备表实和里热,如果没有表实里热,你去祛体表的水,如果有里寒的话,那得把人吃坏了,记住这个事。临床当中,我碰见过这样的病人,就是在半个多小时的样子,半个多小时以前,他觉得只是觉得有点冷,一会比一会冷,到最后冷的夏天得盖上两床被子,直打哆嗦。我再给他量量体温,体温到了40多度了。大青龙汤,容易出现这样的症状。不能说这样的病人一定要用大青龙汤,你得具备大青龙汤这样的基本要素,如果没有的话,就得考虑别的事儿,因为这是个急病,而且闹得很凶。这是大青龙汤。

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