老年患者降脂治疗，他汀怎么用？
“年龄不是问题”，老年患者他汀该用就用！
在心血管疾病中，血脂是重要的危险因素。随着年龄的增长，血脂异常的发生比例也会相应的提高，这使得血脂异常成为了老年人的常见慢性疾病。研究显示，积极应用他汀控制血脂可显著降低老年患者心血管疾病发病率和死亡率。但对于老年患者，血脂治疗只包含是否使用了他汀吗？
老年患者他汀治疗的获益是否有别于非老年？面临不同疾病风险的患者应该如何进行治疗？应用他汀治疗是否有特殊的注意事项呢？
年龄，并不是限制他汀使用的因素
关于老年患者应用他汀是否同样获益这一问题，2019年THE LANCET上发表的一项研究对他汀所有的大型随机对照试验数据进行了荟萃分析，纳入了18万左右的受试者，评估了6个年龄组（≤55岁、56-60岁、61-65岁、66-70岁、71-75岁、≥75岁）患者接受他汀类药物治疗的效果。
结果显示，在总体人群中，他汀每降低LDL-C水平1.0 mmol/L，主要血管事件减少21%（RR 0.79,95%CI 0.77–0.81），且所有年龄组的主要血管事件均显著减少。任何年龄的他汀治疗对非血管死亡、癌症死亡或癌症发病率均无影响。可见，年龄的增长并不会削弱他汀的治疗效应。与非老年患者相比，服药时间更短的老年患者同样可以从他汀治疗中获得相同的心血管保护。
《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识2015》就作出了明确的推荐：根据患者的血脂水平和合并的危险因素确定治疗策略及血脂的目标水平，并结合个体特点合理选择调脂药物。如无特殊原因或禁忌证，鼓励对心血管病的极高危、高危患者应积极进行调脂治疗，且优选他汀治疗。
那么老年患者如何确定具体的降脂策略呢？
老年患者一级预防和二级预防，如何用药？
老年患者的降脂治疗可根据基础疾病进一步分为二级预防和一级预防。在二级预防方面，一项纳入9项研究，19569例65-82岁的具有心血管病史的老年患者的大型荟萃分析表明他汀治疗老年患者，同样可显著降低全因死亡22%、冠心病死亡30%（图1）。而一项日本多中心注册研究发现他汀治疗对于高龄老年（＞80岁）冠脉血运重建患者同样获益。
图1老年患者使用他汀后的二级预防获益
那么在一级预防方面，他汀表现又如何呢？一项纳入8项研究，25952例65岁以上无心血管病史老年患者的大型荟萃分析证实，他汀治疗在老年患者中可显著降低主要心血管事件风险达18%（P=0.002）。（图2）
图2老年患者使用他汀后的一级预防获益
为评估对于伴或不伴有糖尿病的老年患者，使用他汀类药物治疗是否可以减少动脉粥样硬化性心血管疾病。而对于高龄老年患者，另一项回顾性队列研究针对46864例年龄＞75岁无明显CVD的老年患者进行了探索，中位随访5.6年。其结果表明，＞75岁的2型糖尿病患者仍可从他汀治疗中获益。
伴或不伴2型糖尿病老年患者使用他汀获益
基于上述研究，国内外指南均推荐老年血脂异常患者应使用他汀降脂治疗。其中《ESC/EAS血脂管理指南2019》建议：老年ASCVD患者应与年轻患者一样使用他汀类药物治疗；根据风险程度，年龄＜75岁老年人应使用他汀类药物进行一级预防，≥75岁以上老年人可考虑他汀类药物治疗进行一级预防。
同时《2015血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》也明确表示：老年人心血管疾病整体危险增加，治疗血脂异常的绝对获益增加，如无特殊原因或禁忌证，应鼓励具有多种ASCVD危险因素的老年患者使用他汀类药物。
可见，老年患者无需因为年龄而担忧他汀的效果。那么，老年患者使用他汀，在安全性上又如何呢？
老年患者应用他汀，应更关注安全性
由于他汀的吸收、分布、新陈代谢和排泄功能会随着年龄增加而改变，有可能增加他汀血药浓度，最终增加他汀的不良反应风险，因此高龄应该被视为独立风险因素。
其中他汀相关肌肉症状是老年患者主要不良反应之一。有研究显示在总人群中，他汀相关肌肉症状的发生率约为1.5%~3.0%，而老年患者高达0.8%~13.2%。此外，在他汀致横纹肌溶解症患者中，年龄＞60岁患者占比高达74.57%，尤其多见于合并多种疾病和（或）联合使用多种药物的老年患者。
不过不同汀致横纹肌溶解症的发生率并不相同，因此选择合适的他汀是关键，如一项PRIMO研究表明在常用的4种他汀中，氟伐他汀缓释片肌肉症状发生率最低。此外，应尽可能选择不通过或少通过CYP3A4代谢的他汀以减少药物之间的相互作用，而氟伐他汀主要经过CYP2C9代谢，与药物之间相互作用较少，因此可以作为老年患者的降脂优选。
而老年患者慢性肾功能不全发生率还会随年龄增长而增加，且以中度为主，症状不明显。因此，老年患者使用他汀时还需认真评估肾功能（如血肌酐、eGFR），及时调整药物剂量和种类。研究证实，氟伐他汀治疗不增加肾小球病变风险，且在肾功能不全患者中治疗安全性与安慰剂相当。
总之，临床实践中，应依据老年患者的个体化情况选择他汀种类和剂量等，并密切关注不良反应，尤其是肌肉损害和肾功能变化，以期达到最优化和合理的治疗方略。
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MCC号LEX20102184有效期2021-10-23，资料过期，视同作废。
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来源： 医学界心血管频道