宣武CRC星期五丨造影剂外渗？是出血了吗？
所谓“星期五”
一直以来，还是挺喜欢写一些病例的分析，能够深入到每一个病例可能是做医生最满足的事情。
我们神经内外科的MDT团队，增强了实力，增加了新的成员，因此每个人也都会“运动”起来，在此专栏记录工作心得、病例分析、文献思考，甚至是人生感悟。
——焦力群
前言
急性缺血性卒中血管内治疗再通术后，如果条件允许，我们常规会用DSA机器进行即刻行平板CT扫描，判断是否有出血，这样可以很好的指导下一步治疗方案。一般认为，由于急性期血脑屏障的破坏，造成术后造影剂外渗或瘀滞很常见。但在非急性期，如果出现脑实质造影剂外渗或瘀滞则很少见；我们往往会担心，它是否意味着颅内出血并发症的发生。这涉及到术后抗凝、抗血小板方案的调整，以及平衡出血风险及颅内支架再闭塞的矛盾，临床处理较为棘手。
病例简介
患者男性，56岁，因反复发作性头晕伴视物模糊10月余入院。既往高血压病史5年，规律降压治疗，平时血压控制在130/80mmHg。发病时头颅核磁未见明显梗死；外院CTA提示椎基底动脉重度狭窄，左椎闭塞。门诊给予双抗+他汀治疗，但1月前又再次频繁发作，每次持续从数分钟到数十分钟，后自行缓解。复查磁共振未发现新发梗死。主要影像学检查如下图所示：
01
发病时核磁（DWI）及外院DSA检查：磁共振无明显新发或陈旧梗死灶，DSA示椎基底结合处重度狭窄。
02
经严格双抗+他汀药物治疗，患者仍有头晕、视物模糊发作。入院查磁共振未见新发梗死，高分辨核磁提示左椎颅内段闭塞，右椎基底动脉汇合处局限性重度狭窄，斑块呈偏心，强化明显。
03
患者经严格药物治疗后，近期症状仍频繁发作，考虑血管内介入治疗：
患者在全麻气管插管下行右侧椎基底部支架植入术，手术过程较顺利，术后常规复查平板CT，发现在延髓背侧有片状高密度影，考虑造影剂外渗或出血。立即中和肝素，患者未醒麻醉，带气管插管回监护室。予严格镇静、控制血压、暂停抗血小板药物等对症处理。
4小时后复查床旁CT示高密度影无明显增加，床旁TCCD示支架术后血流通畅。
术后第一天（约术后20小时）再次复查头颅CT示高密度影基本吸收，床旁TCCD复查示血流通畅。遂加用抗血小板药物，同时停镇静拔管，患者苏醒后神清语利、瞳孔等大、伴呃逆、无头晕、饮水呛咳、吞咽困难等不适，四肢肌力及运动感觉功能正常，转出监护室。
对症治疗后，患者呃逆缓解，无明显其它神经缺损体征，但术后第3天复查磁共振（如下图），仍可见延髓背外侧及中脑点状新发梗死。
术中情况：术中选用Gateway 2.25*9mm球囊以8atm压力预扩张。因球囊成形不满意，考虑狭窄斑块较硬，随后予Apollo2.5*8mm支架植入，术后狭窄明显改善。
术后即刻平板CT
术前造影
术后
术后4小时CT平扫（CT值134Hu）
术后20小时CT平扫（基本吸收）
术后第3天复查磁共振示右侧延髓背侧、中脑偏左侧点状梗死。
回顾本病例，手术相对较顺利，术后常规应用DSA机器扫——平板CT观察是否有颅内出血；比较意外的是术后平板CT示延髓背外侧片状高密度影，到底是造影剂外渗？还是出血？或是二者兼有？单从平板CT难以鉴别。当时能做的是首先按照颅内出血并发症处理、马上中和肝素，不醒麻醉，带气管插管返ICU。术后严格镇静、控制血压、暂停抗血小板治疗；术后约4小时，再次行床旁CT检查，未发现脑干高密度区面积增加、脑室无受压，说明病情稳定，暂不需考虑手术等其它治疗方案，继续观察病情变化。
病例反思
一
颅内出血与造影剂外渗的鉴别：
对于颅内出血与造影剂外渗鉴别，目前主要有以下几种方式：
双能CT：
双能CT可以获得三种序列图像：融合图像（MIX）、虚拟平扫图像（VNC）和碘叠加图像（IOM）。由于出血在MIX及VNC序列上呈高密度，在IOM上不显影；而造影剂在MIX和IOM呈高密度，VNC上不显影；从而能较好的将两者区分。缺点：不是所有医院都有双能CT。
双能CT上出血和造影剂的鉴别：在不同序列上密度不同。
CT值
出血CT值一般60-80Hu，很少超过100Hu，而造影剂往往>100Hu。
在体外实验中，不同比例的血和造影剂混合后在融合图像和VNC序列上的CT值，只有纯碘成分的样本在融合图像上CT值超100Hu。
普通CT
造影剂渗出一般无占位、水肿效应，吸收时间平均12-24小时即能明显吸收，而出血可能有占位、水肿效应，吸收往往需要数天甚至数周。
MRI
MRI也是很可靠的鉴别的检查手段，但核磁检查时间较长，需更换无金属物的气管插管，考虑患者急性期也不方便搬动，3天后病情稳定，才行后续检查。
二
造影剂外渗的原因
血脑屏障破坏
血管内治疗术后用DSA机器做平板CT发现手术区域高密度灶，最常见于急性缺血性卒中机械取栓术后，这认为与脑梗死导致血脑脑屏障破坏相关，除了导致造影剂外渗，当然也可能导致血液成分外渗，通过双能CT或MRI检查，可以比较可靠的鉴别是否造影剂外渗。一般认为即使是造影剂外渗，也提示术后有继发出血的高风险，特别是术后还需要继续应用较强的抗栓药物。但也有文献报道认为，急性缺血性卒中术后造影剂外渗很少会导致出血转化，但造影剂外渗部位往往意味着已经发生了脑梗死。对于本例患者，因为术前核磁DWI及Flair序列都未发现后循环脑梗死病灶，因此造影剂外渗的机制应该与急性缺血性卒中不一样。
无复流（no-reflow）现象：
这也常见于急性缺血性卒中机械取栓术后，指的是尽管大血管闭塞得到有效开通，但在毛细血管水平仍然存在灌注不足，血流淤滞，因此会导致造影剂滞留，不能排空，平板CT复查也可见高密度表现。它是取栓术后无效再通的重要原因，机制仍不详包括内皮细胞肿胀、微栓子广泛形成等。本病例并无椎基底动脉急性闭塞再通，似乎也不好解释。
过度灌注损伤：
我们知道在颈动脉重度狭窄支架成形术后，可能出现过度灌注，复查CT也可见颈动脉供血区造影剂瘀滞同时伴严重水肿，一般认为与脑血管自身调节能力受损相关，处理不及时，会出现出血转化，是颈动脉支架术后最严重的并发症。相对于前循环，后循环椎基底动脉狭窄支架术后过度灌注损伤发生机率更低，而且如本例患者仅限于脑干延髓小片部位，可能性更小。
造影剂损伤：
造影剂脑病虽然罕见，但确实存在，说明了造影剂的脑毒性。造影剂对血脑屏障也有损伤，但一般来说，血脑屏障完整很少出现造影剂外渗。如果同时还存在其它原因脑损伤导致血脑屏障破坏，则造影剂的影响会产生叠加作用，脑损伤缺血部位会出现明显造影剂外渗。本例患者术前无脑梗死等损伤，应该是是血脑屏障完整，造影剂外渗的机率很低，而且是如此局限的造影剂外渗或瘀滞，因此单纯造影剂损伤可以基本排除。
总结
总之，本病例作为择期手术，术前无明显脑梗死、术后双能CT排除脑出血、术中即刻平板CT发现的高密度灶考虑为造影剂外渗或瘀滞，其机制应该与急性脑梗死不同。
初步检索文献，很少有类似的报道和原因分析，这可能与择期血管内治疗一般不在脑梗死急性或亚急性期间进行，所以该现象发生率低；同时这种造影剂的外渗或瘀滞可以很快吸收，并不会导致严重并发症的发生，从而没有引起术者的足够重视有关。
具体到本例造影剂的外渗或瘀滞，我们猜测仍可能与球囊或支架成形时，对穿支血管的可逆性损伤相关。穿支血管的损伤导致对应脑干供血区缺血、血脑屏障破坏、造影剂排空延迟，损伤恢复后造影剂很快排空，根据穿支血管损伤和恢复的程度，一般只遗留小梗死灶，很少发生出血转化，也无严重并发症。
相反，如果导致穿支血管严重损伤、急性闭塞，造影剂将到不了相应供血区，同样也不会有造影剂的瘀滞或外渗。
过去一年，我们有3例类似的患者：
其中2例采取了不醒麻醉、转监护室严格镇静、控制血压、暂停抗栓治疗以及术后及时（12小时内）复查CT等对症处理；
另一例因为造影剂瘀滞或外渗的面积较小，直接醒麻醉拔管。
这3例患者除造影剂瘀滞或外渗区发生小的梗死灶外，都未遗留明显神经功能缺损。
而对于有陈旧性脑梗死的择期血管内治疗患者，如果造影剂的瘀滞或外渗主要发生在陈旧性脑梗死部位，如果不是面积很大，则风险更小，应该可以常规醒麻醉拔管、继续抗栓治疗。
专家点评
焦力群：
主任医师，教授，首都医科大学宣武医院介入放射科主任兼神经外科副主任。国家重点研发计划首席科学家。统率宣武医院脑血运重建中心，以期达到神经内、外科的真正融合，手术与介入的优势互补。
评语：
曾经，造影剂的外渗是一个比较可怕的问题，记得第一次关注到，还是在十几年前做完颅内动脉支架的一个病人。当时DynaCT还是很新鲜的事情，试一次吧，结果一个可疑的出血灶让那个病人住了两天的监护室
，严格说起来，其实并不是非常少见，只不过容易被忽视。
直到近几年，随着取栓工作的增加，越来越多的医生会关注到这个问题，毕竟急性期BBB的破坏更多、局部高剂量造影的比例更高、术后复查CT更加频繁，但造影剂外渗到底是什么概念？代表着什么？有哪些相关因素？是否可以决定后续治疗策略？我们并不清楚，也是值得去研究的。
今天陈健主任的这一个病例是择期患者，又有哪些不同呢？推荐给大家，到周末了，可以烧烧脑
。
另外，再推荐一篇参考文献，去年武警总医院的王晓辉医生曾经发表过这样一个病例，也是在我们这里进修时候的病例，和大家分享一下：Wang X, Yang B, Zhu H, Jiao L. Contrast extravasation after angioplasty for symptomatic stenosis of the middle cerebral artery: A case report. Interv Neuroradiol. 2019 Dec;25(6):710-713.
doi: 10.1177/1591019919860830. Epub 2019 Jul 3.
PMID: 31269842;
PMCID: PMC6838855.
孙欢
孙欢，三峡大学附属仁和医院神经外科 主治医师，宣武医院第39期进修学员
陈健
首都医科大学宣武医院神经外科副主任医师
师从于凌锋教授，近年来一直负责急诊取栓和静脉窦血栓形成的介入诊疗工作，发表多篇高质量的SCI文章，是国自然基金面上项目的负责人。