可治性罕见病—极早发型炎症性肠病

一、疾病概述

炎症性肠病(lnflammatory bowel disease，IBD)为遗传易感宿主对共生或致病微生物免疫反应失调所致，表现为消化道慢性炎症，可见于任何年龄‘1]。包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)及克罗恩病(Crohn disease，CD)、未分型IBD(IBD unclassified，IBD - U)。而极早发型IBD(very earlyonset IBD，VEO - IBD)指6岁以下IBD患者，包含新生儿、婴儿及幼儿患者。

Benchimol等^[2]报道VEO - IBD发病率为4.37/10万，患病率为14/10万，故此属一种罕见疾病。

VEO - IBD患者发病年龄早、环境暴露时间有限、具较强家族史，提示遗传占十分重要因素。已有证据显示．VEO - IBD多由单基因缺陷所致[3--5J。目前，已识别VEO - IBD致病单基因突变包括：ADAM17基因突变影响肠道上皮屏障功能^[6]；FOXP3基因突变影响Treg细胞功能^[7]；ILlO／ILlOR基因突变致肠道炎症反应失调^[8]；NCF2基因突变影响细菌识别与滴除‘。3；与常见变异性免疫缺陷相关(CVID)新致病基因A4SH5与CD19^[10]等。

VEO - IBD患者发病年龄早、症状重，以炎症反应为主，多表现为广泛性结肠病变（全结肠炎）^[11,12]，但对传统治疗方式，如激素、免疫抑制等反应不佳，病死率高^[13.14]。近年研究提示，异基因造血干细胞移植( HSCT)是唯一可修复基因的治疗手段，已取得较好疗效，多名患者达到临床缓解。结合二代测序技术及对阳性家族史者开展产前遗传咨询与筛查，对这种罕见疾病，可防可治。

二、临床特征

1．发病年龄

VEO - IBD发病年龄早，在6岁之内。其中ILlO/ILlOR、7'TC7A、ADAM17基因突变者多于婴儿期起病^[14,15]，甚至较大部分病例于新生儿期起病；其他IPEX、DOCK8、LRBA等基因突变起病略晚，多见6岁以内患儿。

2．消化道症状

常见症状为腹痛腹泻、黏液血便。其中ILlOR突变病例常见肛周病变，以瘘管形成、肛周脓肿为突出表现。Beser等^[16]报道14名无突变患儿中仅有2名表现为肛瘘，其余文献^[14,15,17]亦有类似报道。Pigneur等^[18]报道肛周病变主要可以分为两种类型：①广泛持续多发肛裂；②肛周脓肿及瘘管形成。Engelhardt等^[17]报道肠皮肤瘘、直肠阴道瘘、回肠造瘘处瘘管形成病例。

3．全身表现及并发症

患儿突出表现为生长发育迟滞，为发病年龄早、病情严重难以达到临床缓解、营养摄人量有限所致^[19~21]。而部分常见于晚发型炎症性肠病肠外表现：如，关节炎、虹膜炎、葡萄膜炎、皮肤结节性红斑等较少见报道。Pigneur等^[18]报道的10名ILl0/ILl0R突变患儿中，部分ILl0RB突变患儿表现为反复毛囊炎；少数ILl0RA突变患儿表现为皮肤湿疹。另外，IL0/ILl0R突变患儿有反复严重感染史，多为呼吸道感染或脓毒血症；患儿亦见并发B细胞淋巴瘤。

三、诊断

1．实验室检查

需完善血常规、生化、炎症指标ESR、CRP;行粪常规、粪培养等排除感染。

2．内镜检查

所有VEO - IBD患儿均应接受胃镜及肠镜，同时活检以进行病理检查。VEO - IBD患儿肠道病变多为结肠累及；而晚发型的炎症性肠病患儿，以末端回肠病变为主。Pigneur等^[18]总结10名ILl0/ILl0R突变所致VEOIBD患儿内镜表现：均可见产重结肠炎症，表现为浅表及深部溃疡，累及范围为直肠至右半结肠，病变具跳跃性、铺路石样改变。组织学表现以上皮内肉芽肿、黏膜层单核细胞浸润及隐窝脓肿为特点。

3．基因测序及功能验证

随着二代测序技术的成熟与推广，全外显子测序技术更多地应用于罕见遗传病的分子诊断。获取患儿家系基因组DNA进行全外显子组捕获及测序，对高通量测序结果进行分析、变异注释及筛选致病变异，并在家系样本中进行Sanger测序验证。

四、鉴别诊断

1．牛奶蛋白过敏

常见于2～3个月龄患儿，严重过敏性结肠炎患者临床表现类似IBD，换用氨基酸配方奶粉喂养后，症状可缓解；但食物不耐受与过敏可能继发于基因突变^[12]，需结合其他实验室检查结果综合考虑，必要时可完善肠镜以鉴别诊断。

2．原发性免疫缺陷病

部分原发性免疫缺陷病，如常规免疫缺陷病、高IgM血症、WAS综合征及Omenn综合征等，可有类IBD肠道炎症改变，故需注意进行鉴别诊断。对VEO - IBD患者常规需完善免疫球蛋白(lgA、IgE、IgG、IgM)、流式细胞淋巴细胞亚群分析、中性粒细胞功能检查，以鉴别原发性免疫缺陷病。必要时可进行基因检测，以明确诊断。

五、治疗

1．药物治疗

IBD治疗以漱素、5- ASA、免疫抑制剂及生物制剂为主，但VEO - IBD对上述传统治疗方式反应不佳^[13,14]。激素作用机制为下调促炎因子，如前列环素、IL-1及IL-6等细胞因子^[22]，对于存在ILl0

Beser等L16J对3名ILlOR突变患儿进行激素、免疫抑制剂治疗，无法诱导疾病缓解。同时，患儿因长期腹泻致营养不良，需合理肠内肠外营养支持实现生长追赶，改善营养状况。彭凯碉等‘23]报道对一例ILlORA突变患儿，予抗感染、沙利度胺、美沙拉嗪控制肠道炎症反应，结合肠内外营养支持，使患儿病情稳定。

2．手术治疗

VEO - IBD患儿对于传统药物治疗反应差，同时肠道炎症严重且持续，故患儿接受部分结肠或结肠次全切除、回肠造瘘术，以暂时控制疾病发展。Pigneur等^[24]报道接受手术治疗患儿的平均年龄为24个月。此外，患儿亦因肛周脓肿、直肠阴道瘘而行手术治疗，术后伤口愈合困难、易感染，对患儿造成很大痛苦，同时增加了进行护理的难度。

3．移植治疗

目前，异基因造血干细胞移植( HSCT)已运用于VEO - IBD的治疗，其中以ILl0/ILl0R突变病例最多，亦有FOXP3突变病例报道^[25]。Glockerc^[8]、Pigneur^[8]、Begue^[4]、Kotlarz^[15]、Murugani^[24]、Yanagi^[26]、Engelhardt^[17]及彭凯玥^[23]共报道17名ILl0/ILl 0R患儿接受异基因造血干细胞移植( HSCT)治疗，均取得临床缓解。Glocker^[14]等首次报道2例接受HSCT治疗患儿病例；Engelhardt^[17] 等报道3例接受HSCT患儿，其中一名患儿接受HLA匹配同胞妹妹HSCT，术前予二甲磺酸丁酯、氟达拉滨及兔抗胸腺细胞球蛋白预处理方案。移植2个月后，尽管合并巨细胞病毒感染、铜绿假单胞菌感染，并致脓毒症，但此时患儿排便成形，无须肠外营养支持；1年后患儿宿主嵌合率超过90%，同时瘘管愈合、体重增长。另两名患几分别在3岁1 1个月、14个月龄时接受HSCT，均为减强预处理方案，移植后临床缓解；随访32个月、21个月，患儿病情稳定。Yanagic26]报道1例患儿于21个月龄时接受脐带血造血干细胞移植，移植后2个月达到临床缓解。根据Murugan^[24]报道，移植排斥发生率较高，11例接受移植治疗的ILlO/ILlOR突变患儿中，3例发生排异^[15,17];故需使用降低排斥的移植方案，如移植后予环磷酰胺可降低排异与移植物抗宿主病(GVHD)发生率、并早期进行免疫重建^[27]。

复旦大学附属儿料医院依托炎症性肠病多学科团队平台，整合消化科、血液科及移植等团队力量，在国内率先开展脐血干细胞移植治疗ILlOR基因突变VEO - IBD患儿，目前已成功治疗五例。其中，由彭凯碉等^[23]报道中国首例脐血干细胞移植治疗ILlORA基因突变VEO - IBD病例，患儿进行同性

别无关供者HLA基因位点8/10的脐血行干细胞移植。移植后12周患儿嵌合体率95.7%，Sanger测序及蛋白功能验证ILlORA基因突变点被修复，ILIO信号通路轴功能恢复正常。综合目前报道，造血干细胞移植( HSCT)可治愈ILl0/ ILl0R突变所致的VEO - IBD，证实上述患儿基因缺陷定位于造血系统。

但同时亦需注意，造血干细胞移植治疗对若干基因突变所致VEO - IBD可能效果欠佳，如上皮屏障功能相关TTC7A、NEMO基因缺陷^[28]，因基因缺陷可能定位于肠细胞而非造血系统，故造血干细胞移植无法修复基因缺陷。有待进一步研究，揭示基因缺陷致病信号通路，寻找新的治疗靶点。

六、典型病例

患儿，女，44天，因“出生后8天腹泻至今，间断发热10余天”入院。患儿生后8天无明显诱因出现腹泻，大便稀水状．5～20次／天不等，且呈进行性加萤，外院查血常规提示白细胞及CRP较高，大便中含大量脓细胞，予抗生素治疗无效，遂转入我院。人院查体：体重3.0 kg，身长54 cm，重度营养不良貌，无特殊面容，前胸部及肛门口可见陈旧性斑丘疹，未见明显口腔溃疡，肛周未见皮赘、脓肿及瘘管，四肢无关节肿胀。

家族史：患儿父母均体健，非近亲结婚。患儿有一姐姐生后1个月出现反复发热、腹泻和鹅口疮，5个月龄时出现可疑的直肠阴道瘘，后因医治无效死亡。

治疗及转归：患儿人院第4天出现外阴部红肿，左臀部出现一约2.0 cm×1.0 cm×1.5 cm的肛周脓肿（见图1），第8天行结肠镜检查可见直肠黏膜增生性病变，，乙状结肠、降结肠可见纵行溃疡和鹅卵石样增生(见图2A、B)。第11天肛周脓肿破溃流脓，予切开引流，形成肛瘘。第11周患儿出现明显腹胀，予禁食及胃肠减压后不能缓解，腹部X线检查提示肠梗阻可能，行横结肠造瘘术。住院期间先后予美罗培南联合万古霉素、氟康唑抗感染，美沙拉嗪及沙利度胺口服，但患儿仍有反复发热、严重腹泻及体重不增。患儿住院期间行全外显子测序，报告提示ILlORA基因缺陷，并经功能实验验证（见图3）。于人院第137天行脐血干细胞移植。干细胞移植后1周患儿体重呈现进行性增加，且腹泻及发热症状明显改善。干细胞移植后3个月测IL - 10信号通路轴功能恢复正常。+2、+4、+8、+12周嵌合体率分别为98.6%、98. 5%、95. 7%。患儿大便逐渐成形，+10 d体重5.2 kg，+5个月绪肠镜显示肠黏膜愈合，仅见少量增生和瘢痕(见图2C、D)。+7个月（13月龄）身跃、体重、头围分别为63.2 cm、6.6 kg、42.5 cm，分别位于WHO儿童生长标准的0%、0.3%、0.2%，体重较身长有更明显追赶生长趋势，+10个月大便钙卫蛋白72 µg/g(正常参考

值<20 µg/g)。

患儿ILl0R基因编码区外显子3存在c．299T>T/G(p. V100G)，c．30IC>C/T(p. RIOIW)，其中p．R10IW变异来源于母亲，p．VIOOG变异来源于父亲。