倪海厦伤寒论笔记（二十）

伤寒论第二十五条辨：服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形如疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

这个条辨就是说服了桂枝汤以后，大汗淋漓，脉象洪大，也就是说表症还在，还是用桂枝汤以及调理的方法，如果病人是恶寒发热像疟疾，一天两次发作，还是用汗解的方法，宜用桂枝二麻黄一汤，这是对二十五条辨的一个初步解释。

服了桂枝汤之后，没有流汗，脉反而洪大的，这个就是桂枝汤开的太轻了，桂枝汤的力量不够，要发又发不出来，力量还停留在胸腔里面，发不到肌肝表面，脉管变大，血流的速度加快，那么，这种情况，在继续给桂枝汤。

病人继续吃了桂枝汤以后，出现了如疟疾这样的症状，就是忽冷忽热的现象，这就表示病人可能又感受了风寒。我们知道，桂枝汤证是不会有忽冷忽热的现象。我们刚开始就说了，太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之，所以说，桂枝汤证只是有汗，有恶风，有头痛，有发热，有忽冷忽热就不是桂枝汤证。第二天之还发，只要出了汗，病就可以解，这个时候就是用桂枝二麻黄一汤。

桂枝二麻黄一汤这个方剂就是专门针对一字“汗”，这个“汗”很重要，肾为水，肝为木，心为火，肺为金，当我们在治疗肾水的时候，由于肾水会克心火，所以先要治心，再去治肺，肺金就会生肾水，肾的功能就会慢慢的恢复。

中医有个概念就是当肝有病的时候，必先实脾，再去治肾，肝功能就会恢复（见下图）

我们都知道，汗为心之液，我们可从病人排汗的情况来判断病人心脏的功能好不好，当病人的肾脏有问题的时候，病人是不会流汗的，不管是运动还是在很热的天气，他都不会出汗，从这一点来看，病人的心脏功能就还没有恢复。

正常人一定会流汗，但是流汗也要分情况，不要动不动就流汗，坐在那里玩手机也在流汗，玩电脑也在流汗，睡觉也在流汗，这就不对了，那你流的是虚汗或者是盗汗，正常人的流汗是在运动才流汗，吃了很辣的东西流汗。

我们在治疗水肿病人的时候，心脏功能一恢复，病人只要一运动就开始流汗，流了汗以后，病人会感觉很舒服，汗流得越多，水肿消得越快，小便会越来越多，在我们中医来讲有一个专门的名词叫“提壶揭盖”。

我们前面讲的桂枝麻黄各半汤中的桂枝和麻黄一起使用，就是发汗，我们后面还有一个麻黄汤，就是专门治疗太阳伤寒的一个方子。

桂枝二麻黄一汤，就是说太阳病服了桂枝汤以后，没有出汗，摸他的脉又洪又大，说明表症还在，再继续喝桂枝汤，如果出现忽冷忽热，隔日再发，还是需要得汗才能解，适合用桂枝二麻黄一汤。

当病人出现忽冷忽热的时候，如果是热多寒少，桂枝一定要比麻黄要多，什么叫热多寒少，就是发热一个小时，冷二十分钟或者半个小时，这种就叫热多寒少，当病人是热多寒少的时候，就用桂枝二麻黄一汤，桂枝和麻黄在这个方剂里面根据病人的热多寒少是可以相互调节的，怎么样调节，在这里打个比方，假如说病人是热一个小时，冷三十分钟，桂枝11克，麻黄5克，如果说病人是热一个小时，冷四十分钟，这个时候桂枝就减少，麻黄就增加，桂枝10克，麻黄6克，热一个小时，冷五十分钟呢，桂枝9克，麻黄7克，冷和热的时间一样，桂枝8克，麻黄8克就变成了等量了，等量了就变成了桂枝麻黄各半汤。

那么如果是热一个小时，冷二十分钟呢，桂枝就加量，麻黄就减量，桂枝13克，麻黄3克，冷十分钟，热一个小时呢，桂枝桂枝14克，麻黄2克，当然这里的用量只是一个比方，不是实际用量，主要就是希望能够解释得更清楚一点。也就是说桂枝二麻黄一汤中桂枝和麻黄根据病人的实际情况进行加减。