经方：柴胡桂枝干姜汤（痨证第一方）

柴胡桂枝干姜汤

【原文】柴胡半斤 桂枝三两（去皮） 干姜二两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两（熬）甘草二两（炙）右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。【作者】 张仲景【出自】 《伤寒》【伤寒】1、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。【剂量】1、有外证所以重用柴胡，柴胡用五钱六钱，桂枝用三钱，干姜用二钱，栝蒌根用四钱，黄芩用三钱，牡蛎用二钱，炙甘草用二钱。2、现代剂量：柴胡15克，桂枝15克，干姜10克，天花粉15克，黄芩10克，牡蛎10克，炙甘草10克【组成】甘草 柴胡 桂枝 牡蛎 姜 栝蒌根 黄芩【功效】和解少阳，兼化痰饮【时机】1、治疗痨证第一方：怎么吃也吃不胖，很倦怠，开什么处方也没有用。原因就是湿在血脉，造成血管很粗大，所以风湿的药（治关节的）没用；脏结的药没用。2、临床上，只要是“很口渴，全身肌肉无力，小便不利，胃不舒服，没有胃口也没有呕吐”就是柴胡桂枝干姜汤，不管内部是什么。3、喝完后流的汗是血脉里的湿。【方解】1、湿在关节、肌肉、脾脏上面可以用白术，但湿在血管里面则不能用白朮，因为白朮收敛的力量很强，白朮可以止利，如用于此，反而不利发散血中之湿。2、干姜温中。3、栝蒌根补血里的水，就是补肺里的水。4、黄芩去胃的虚热。5、牡蛎收敛浮阳（但头汗出）；如果心阳、肾阳也往外走，用龙骨。6、柴胡治少阳的病，往来寒热。7、炙甘草暖胃。【应用】1、少阳病兼水饮内结。2、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦。3、亦治牡疟、劳疟不愈者。4、在临床上有无名的低热，用此方很好，没有其他的表证，但现些柴胡证，胡希恕用此方治低热，治的很多，找不出来什么原因，如肝炎低热的用此方可解除。5、【类聚方广义】本条方曰：痨瘵、肺蒌、肺痈、痈疽、痔漏、结毒、霉毒等，经久不愈，渐就衰惫，胸满、干呕，寒热交作，动悸，烦闷，盗汗，自汗，痰咳，干咳，咽干，口燥，大便溏泄，大便不利，面无血色，精神乏困，不耐厚药者，宜此方。6、各种热性病、肺炎、肺结核、胸膜炎、腹膜炎、神经衰弱、经血病、失眠症、神经性心悸亢进症、脚气。7、这是少阳兼太阴的方子。8、小便不利，口干，但头汗出，往来寒热，心烦，大便稀软，柴胡桂枝干姜汤。9、息肉属痰凝瘀积之赘生物。用柴胡桂枝干姜汤加穿山甲、三七、僵蚕等化瘀通络、磨坚散结之品治疗直肠息肉、十二指肠息肉、声带息肉、宫颈息肉等，屡获效验。辨证治疗处方加乌梅20g，僵蚕6g（轧细吞服）。治疗胆囊息肉，则必用乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙4味药。乌梅、威灵仙均有较强的利胆作用；而僵蚕、地龙则长于化痰通络，磨坚散结。10、疟病之脉基本上以弦为原则和常规，为半表半里之病，具有表里之证，呈往来寒热的病状，但与少阳病的小柴胡汤证将汗、吐、下视为禁忌之不同（日本经方家经验）：（1）脉弦而频数者，热多，为白虎加桂枝汤证、柴胡去半夏加栝蒌汤证。（2）脉弦小紧者，下之则愈，为鳖甲煎丸证。（3）脉弦迟者，宜温之，为柴胡桂枝干姜汤证。（4）脉弦紧者应发汗，为牡蛎汤证。（5）脉浮大者应吐，为蜀漆散证。【说明】1、柴胡桂枝干姜汤出自《金匮要略》，柴胡桂枝干姜汤是柴胡剂家族里的一员，它是小柴胡汤与桂枝汤的合方，其功能为和解少阳，兼化痰饮。水饮内结是水的代谢不利，该有水的地方没有水，所以会渴；不该有水的地方又有水，所以小便不利。2、柴胡桂枝干姜汤可以调节水饮，同时祛痰祛饮。3、柴胡桂枝干姜汤是将小柴胡汤的生姜改为干姜，再加上天花粉和牡蛎，形成柴胡桂枝干姜汤。干姜可以祛肺中的水饮；天花粉可以让脾胃里面产生水，同时让多余的水排掉；牡蛎可以收敛固涩。4、在《解析方剂学》中，柴胡桂枝干姜汤是作为治疗咳嗽、腹痛、口渴、口苦、腮腺炎、口腔发炎、眼睛疲劳、眼睛干涩、眼睛出血、喉咙痛、月经不调、荨麻疹，以及气虚调养的方剂，它的使用范围是很广泛的。5、不同的汗、吐、下的强烈治法，和解剂能够通过调节身体的平衡中枢来把病治好。因此，柴胡剂通常都是治疗广泛的方剂。6、从组成方剂的单味药药性来看，寒凉药多，牡蛎、柴胡、天花粉（很多人认为天花粉就是瓜蒌根，事实上，现在药房里的天花粉都是用黄瓜去晒干而成的）、黄芩都是寒凉药，温热药只有桂枝和干姜。7、药物动力学方面，升、降、收、散都有，让气机动起来。整体方性寒性大，补和泻差不多，偏升，稍微偏收，燥性大，以治疗水饮，但也有一些润性，让该有水的地方可以加一点水。【比较】1、湿在中焦，就是内湿，如果湿在关节就是风湿，如果湿在血管里面就是痨。【比较荟萃】1、柴胡证比较：柴胡黄芩半夏生姜大枣人参甘草其它小柴胡汤半斤三两半升三两十二枚三两三两灸柴胡加芒硝汤二两十六株一两二十株一两四枚一两一两灸芒硝二两柴胡桂枝汤四两一两半二合半一两半六枚一两半一两灸桂枝一两半 芍药一两柴胡加龙骨牡蛎汤四两一两半二合半一两半六枚一两半龙骨 铅丹 桂枝 茯苓各一两半 大黄二两 牡蛎一两半大柴胡汤半斤三两半斤五两十二枚芍药三两 枳实四两灸 大黄二两柴胡去半夏加栝蒌汤八两三两二两十二枚三两三两栝蒌根四两柴胡桂枝干姜汤半斤三两干姜二两二两灸桂枝三两 栝蒌根四两 牡蛎二两柴胡证加减：1、渴而不呕者，柴胡去半夏加栝蒌汤；2、上冲而稍拘挛者柴胡桂枝汤；3、渴而不呕，无痞硬，腹中动者柴胡桂枝干姜汤。2、（1）黄芪鳖甲散：肺结核之发热咳嗽，肺炎之迁延不愈者，慢性支气管炎，慢性疟疾，感冒迁延不愈，慢性咳嗽等均可应用。（2）秦艽扶廉汤：结核热，虽有胸部所见，但不咳，热少。（3）秦艽鳖甲汤：结核热，发热，咳嗽。（4）柴胡桂枝干姜汤：结核热，下利，口渴。（5）麦门冬汤：结核热，痉挛性咳嗽。3、疟疾病证方治表热证瘅疟发热少气、烦冤手足、热欲呕、但热不寒、邪气藏心、外舍分肉、消烁肌肉白虎汤温疟脉如先热后寒、骨节烦疼、时呕白虎加人参汤寒证牝疟疟多寒、先寒后热蜀漆散痼证疟母病疟结为症瘕，为疟母者鳖甲煎丸4、附外台疟病方治表牝疟疟疾病之表热重者牡蛎汤疟病发渴疟疾病特殊发渴者柴胡去半夏加栝蒌汤痨疟久疟热蒸耗津成痨，或痨病兼虐寒虐但寒不热或寒多热微柴胡桂枝干姜汤5、（1）柴胡加龙骨牡蛎汤：为实证方，介于大、小柴胡汤之间，胸胁苦满，心下部有抵抗。心下部膨满，腹部多见脐上动悸，因腹主动脉跳动亢进所致之腹部神经症状。即所谓上冲、心悸亢进、不眠、烦闷等，易惊、焦躁易怒、易动感情、善太息，甚则出现狂乱、痉挛等症状，小便不利，大便偏秘为目标。主诉一身尽重，动作不灵活，难以转侧，身动乏力，浮肿、麻痹等亦为目标。（2）大柴胡汤：肝郁，实热证，心下急，郁郁微烦，神经症状少。（3）苓桂术甘汤：痫症，心下悸，胃内停水，脉沉。（4）苓桂甘枣汤：痫症，脐下悸，脉沉数。（5）抑肝散加陈皮半夏：痫症，腹动，神经症状，脐左旁大动悸，虚证。（6）柴胡桂枝干姜汤：肝郁，腹动，虚证。（7）甘麦大枣汤：狂证，急迫，躁狂，神经症状甚，腹肌拘急。6、（1）大柴胡汤：肝郁，实热证，心下急，郁郁微烦，神经症状少。（2）苓桂术甘汤：痫症，心下悸，胃内停水，脉沉，发则头晕。（3）苓桂甘枣汤：痫症，脐下悸，脉沉数。由少腹至心下，水气上冲，脐下动悸亢进（4）抑肝散加陈皮半夏：痫症，腹动，神经症状，脐左旁大动悸，虚证。（5）柴胡姜桂汤：肝郁，腹动，虚证。（6）甘麦大枣汤：狂证，急迫，躁狂，神经症状甚，腹肌拘急。（7）柴胡加龙骨牡蛎汤：用于实证（大小便秘、胸满烦惊）之癫痫。浅田流用此方去其铅丹，加钩膝、羚羊角、芍药、甘草。7、（1）丹栀消遥散：少阳虚证有肝病者。即以小柴胡汤之虚证，轻度胸胁苦满，容易疲乏，并伴有各种神经症状。主诉四肢倦息、头重、脑晕、失眠、易怒、逍遥性热感（常有不固定之灼热感）、月经不调、午后上逆感与颜面潮红；又背部恶寒或蒸热感，汗出等均可列为本方之参考证。（2）小柴胡汤：少阳病，实证，胸胁苦满。（3）柴胡桂枝干姜汤：少阳病，腹部动悸。（4）补中益气汤：虚劳，虚甚，无神经症状。（5）当归芍药散：血证，疲劳，无胸胁紧张。（6）抑肝散加陈皮半夏：血证、多怒，不眠，神经症，由胸胁至心下动悸。8、小柴胡汤证的患者，左关脉虽有力但舌质淡，这就是少阳太阴同病，可用柴胡桂枝干姜汤。【名家论述】1、柴胡桂枝干姜汤《伤寒笔记》（倪海厦）如果病人发汗而复下之就不会结胸了。就是没有发汗攻下才会结胸，现在发汗复下之就代表里面虚掉了，因为攻下的药一定是寒凉的药。攻下的时候血液住下走，肠胃就虚冷掉了，胸胁满，汗发掉以后，很多还没有发出去的汗，因为攻下复又回头，结在胸膈的地方，这汗不在胃里面，如果在胃里面一下子就发散掉了、这汗在胃的外面，停在胸膈这儿，所以胸胁满。微结，就是一点点结，如果没发汗攻下会大结，小便不利，因为攻下水跑掉了，发汗水也跑掉了，当然会小便不利，渴而不呕，嘴巴很口渴，但是人不会恶心，但头汗出，往来寒热，胃在中间，如果胃里面没有水，病人会口渴，如果胃里面有水，不但不渴还会呕吐，胃里面没有水，胃热往上冲，头就一直冒汗，但头汗出。水一直往上跑，其实这水就是胃里面的津液，常人如果饿过头，手脚一直发抖，头会开始冒冷汗，西医说血糖太低了，心烦者，此为未解也，「柴胡桂枝干姜汤」主之。胸胁满，往来寒热，就是半表半里所以用柴胡，发汗而复下之，还有伤寒脉证，所以要用桂枝，还有加上甘草这几味能温中达表，这就是前面柴胡桂枝汤的意思，能让中焦温起来，让抵抗力到表面上去，把还没有进来的滤过性病毒就排掉了；因为发汗又下利的状况下，滤过性病毒没有随发汗发掉，又顺着汗液回来，所以滤过性病毒是散的，不是集中在表上面，而是停在三焦散开来的，如果这病毒只在肌肉皮肤表面上用桂枝就够了，但是因为滤过性病毒己经进入三焦淋巴系统，所以要用柴胡把它推出来，再用桂枝把它透发了，因为胃的津液已经没了，所以要用甘草补足胃的津液。渴，张仲景在治渴的时候，喜欢用栝蒌根，栝蒌根能去热止渴。病人只要有渴就可以加栝蒌根，可以把肺的津液补足，不渴的话用半夏，决定用半夏就要问病人渴不渴。渴就不要用半夏，不渴就可以用半夏。胃虚热无大渴往上冲用黄芩，而不是用石膏。石膏是实热证，病人会大渴饮多。但头汗出，牡蛎专门降浮阳.胃的阳气浮在头上面，就像热气球浮在上面降不下来，牡蛎一下去把它整个往下导。有外证用重用柴胡，可以用到五六钱，桂枝三钱，干姜二钱，瓜蒌根四钱，黄芩三钱，牡蛎二钱，炙甘草二钱。中医观念，平常人湿在中焦，就是内湿，湿在关节就是风湿，湿在血管里就是痨，会造成一动就来不及补充能量，桂枝能让动脉血液循环加速，血管外壁就是淋巴系统，三焦网络就要靠柴胡，血管里血多水少，脉就洪大，用大剂的瓜蒌根把水补足，血里常年津液不足，会产生燥热，用黄芩下去把它去掉，配合干姜、炙甘草来建中，把脾胃的功能加强起来，配合在一起，能把血管里的湿推到皮肤表面，所以药下去，出的汗是湿汗，黏答的。初服微烦，复服汗出，便愈，这汗出来的时候，湿嗒嗒的，不用白术是因为白术有收敛的力量，湿在关节、肌肉、脾脏上面可以用白术，但湿在血管里则很强，白术可以止利，如用于此，反而不利发散血中之湿。「类聚方广义」本条方曰：痨瘵、肺萎、肺痈、痈疽、痔漏、结毒、霉毒等，经久不愈，渐就衰惫，胸满，干呕，寒热交作，动悸，烦闷，盗汗，自汗，痰咳，干咳，咽干，口燥，大便溏泄，大便不利，面无血色，精神乏困，不耐厚药者，宜此方。只要是长久不愈的人，就会慢慢消弱下来，所以张仲景出「痨瘵」的第一个方就是「柴胡桂枝干姜汤」，「痨」就是他不能动，一动就一天起不来，因为工作上的关系，大部份是劳心才会有，劳力的人得到的是疲劳，痨症的人吃什么药都没有用，吃什么食物都不会胖，摸脉很洪大，但是脉是中空的，遇到这种情形的时候，张仲景开的第一方就是「柴胡桂枝干姜汤」：明明是桂枝汤的病人，桂枝汤下去没感觉，再开强一点还是没感觉，开麻黄汤下去，汗都不流一滴，这就是痨。