冯世纶医案：大青龙汤治疗小儿外感 – 经方派
《伤寒论》第38条：大阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆、筋惕肉run(目+闰)，此为逆也。其误用常有过汗亡阳之虞，后果十分严重，故现代中医药教材亦归之为发汗峻剂，或者仅仅作为麻黄汤的附方甚至是加减看待而已，无法揭示大青龙汤的真正内涵。故而大青龙汤不为一般中医临床医生所重视，并常虑及过汗亡阳造成不良后果，所以较少应用此方。
胡希恕名家研究室、卫生部中日友好医院冯世纶教授为经方大师胡希恕先生学术传人，临证遵循胡老学术思想，临床中先辨六经，后辨方证，所处亦多为《伤寒》、《金匮》之方。笔者有幸侍诊冯世纶老师，在临床中他多次提及：方证对应应用大青龙汤时，方中麻黄用量虽然多达10克、18克，如服药后不覆被取汗，亦不能汗出；小儿外感应用大青龙汤，方药用成人量，每服四分之一量，每隔3～4小时服药1次，皆须温覆，总以汗出为度，无汗出则更进，汗出则停。若汗出而病尚不解者，随证治之。由于平素没有体会，故极少应用大青龙汤，也没有认真随访，所以当时亦不能领会此说。通过最近对两例冯世纶老师医案的观察和随访求证，方知所言不虚。
案1
赵某某，女，4岁。2012年11月21日初诊。
鼻塞流涕、咳嗽3天。患儿现鼻塞，流涕，咳，有痰，微盗汗，晚上踢被子，大便偏干，二日一行。苔白根腻，脉细数。
辨六经属太阳阳明合病，辨方证为大青龙加半夏厚朴薏苡仁败酱草桔梗汤证。处方：麻黄10克，杏仁10克，桂枝10克，炙甘草6克，桔梗10克，清半夏15克，厚朴10克，生苡仁18克，败酱草18克，生石膏45克，生姜3片，大枣4枚。3剂，水煎服。
12月8日来诊，其母言上药服完3剂，药尽病愈。
案2
李某某，男，3.5岁。2012年12月3日初诊。
发热、咳嗽1天。患儿昨午后起发热，头痛，鼻塞，流清涕，面红，颈项汗出，手心热、脚底凉、纳差，咳嗽，二便可。苔白脉细数。
辨六经属太阳阳明太阴合病，辨方证为大青龙合半夏厚朴去茯苓加桔梗薏苡仁枇杷叶汤证。处方：麻黄18克，桂枝10克，杏仁10克，炙甘草6克，清半夏15克，桔梗10克，厚朴10克，苏子10克，生苡仁18克，炙杷叶10克，生石膏45克，生姜3片，大枣4枚。2剂，水煎服。
12月6日电话随访，其母言下午服药1次(四分之一剂)，温覆，即汗出热退，头痛已，晚上及第二天上午续服2次(共服四分之三剂)，诸证已。
体 会
大青龙汤为麻黄汤(太阳伤寒病证)与越婢汤(太阳阳明合病证)的合方，故属太阳阳明合病之方。《伤寒论》条文原意当为解太阳之表，清阳明里热，并祛在表之水湿，常用于太阳病发热、无汗而烦躁的太阳阳明合病证。本方含有麻杏石甘汤、桂枝去芍药汤之意，可参照诸方所主证而活用之。
上述两个病案，其表证一般根据鼻塞、流清涕即可判定，但案1无发热，说明太阳表证尚轻，故用麻黄10克；案2有发热，说明太阳表证较重，故用麻黄18克以加大发汗的力度。阳明里热，则根据《伤寒论》阳明病篇第182条“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，第188条“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也”，第196条“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”，第201条“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。但浮者，必盗汗出”等条文悟出：盗汗、自汗、多汗以及睡觉踢被子这些症状属于未达到胃家实的阳明外证，故临床上可归于阳明里热的表现。冯世纶在理解条文的基础上，注重这些我们平素不易察觉的条文细节症状来判别阳明病，发展了阳明外证的辨证要点。故上述两例病案辨为太阳阳明合病，予以大青龙汤加味治疗，方证对应而取效。
关于大青龙汤的应用
大青龙汤应用于太阳阳明合病证，虽然《伤寒论》第38条冠以“太阳中风”，但临床首先必须除外的，恰恰是太阳中风证，而当为太阳伤寒合并阳明证。只要具备上述之太阳伤寒合并阳明证者，即可应用。
至于《伤寒论》第39条、《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第23条以大青龙汤治疗水气病，不在本文讨论范围，从略。
关于应用大青龙汤的注意事项
《伤寒论》第38条中的“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆、筋惕肉run(目+闰)，此为逆也”，所指实为太阳中风证误用大青龙汤过汗亡阳的变证，而非大青龙汤证过汗的变证。故太阳中风合病阳明证者，不可应用大青龙汤，切记!
若出现咽干、咽痛等少阳变证，则不可继续应用麻黄剂发汗，须重新辨六经、辨方证随证治之，但临证须圆机活法，若确属表证明确而津不伤之轻微咽干、咽痛者亦可小汗之，医者临证时必当细细体会。尤在泾及胡希恕在解读《伤寒论》第83条“咽喉干燥者，不可发汗”时亦对“咽干、咽痛不可发汗”作了相关论证，可以参照。
关于发汗剂的应用原则
桂枝汤方后注云：温覆令一时许，遍身zhizhi(执+水)微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二三剂。很多医者仅局限于有“将息如桂枝汤法”之方后注的方剂使用，而不能举一反三，灵活运用，故临床中常见汗不如法，而有过汗亡阳或不得汗出以致病不解的现象。冯世纶老师根据临床观察，上述方法可应用于所有发汗解表剂。由于个体的差异，在急重证的治疗中，用药剂量确难掌握，冯世纶老师亦用上法，处以大剂量方药，少量频服，以知为度，中病即止，常以此而获良效，而尤宜于小儿临床应用。
本文作者：
安徽省宣城市桂双喜中西医结合诊所 桂双喜
浙江省台州市仙居杏林药房有限公司 季之恺