不考虑排除足弓塌陷导致的小腿痛，怎么诊断生长痛？

宝宝的脚突然痛起来，这个时候就会想起是生长痛。
当找不到原因的时候就会认为是生长痛。
家长、医生对于宝宝足部疼痛的认识还很表浅，一言不合就是生长痛。
生长痛的诊断是个排除法，意思是排除了很多骨骼疾病后的不明原因才考虑是生长痛。那好，以后诊断生长痛，请考虑排除足弓塌陷引起的下肢过度旋前导致的小腿痛，再来诊断生长痛。
那什么是生长痛呢？我们来看看UPTODATE对生长痛的定义。

定义生长痛的定义目前尚未达成共识。“生长痛”一词一般用于描述儿童在夜间或小睡时痛醒，但又无任何骨骼肌肉异常表现。除了全面的病史采集和体格检查外，这种类型的疼痛通常不需要其他评估。相反，存在与活动相关的不明原因关节痛的儿童则需接受进一步检查。

UPTODATE
根据UPTODATE生长痛的定义，我们看到，生长痛的定义并未达成共识，再就是排除了骨骼肌肉异常表现。其实就是个排除法。那我就想问问那些给宝宝下定义给宝宝诊断考虑生长痛的医生，考虑过足弓塌陷导致的下肢过度旋前，也就是下肢肌肉过度疲劳导致的疼痛，是否考虑尝试改善鞋子增强足弓承托是否改善所谓的生长痛。临床上很多被别家医院诊断的生长痛，通过加强足弓承托改善鞋子，就会有较好的改善。诊断生长痛前应该排除足弓塌陷导致的下肢过度旋前。
如果考虑生长痛，务必要排除足弓塌陷导致的，可以做如下尝试：

  1. 记录发生小腿痛的时间，是否和运动相关，记录如何加重症状，如何缓解症状；

  2. 观察小孩穿的鞋子，是否穿着板鞋、软底鞋、毛毛虫鞋又或者是光脚在大理石地板走跑跳，尽可能避免；

  3. 选择有足弓支撑的跑鞋，尝试穿戴，逐步增加运动量，看看是否发生小腿痛

  4. 考虑足弓塌陷，并尝试改善，如果还有疼痛，才能再考虑是否是生长痛。也许通过上述改善，不会考虑诊断生长痛了。

  5. 当然如果不放心，可以通过下面的二维码咨询。

附UPTODATE关于生长痛的描述：
生长痛

  • Author:

  • Sarah Ringold, MD, MS

  • Section Editor:

  • Suzanne C Li, MD, PhD

  • Deputy Editor:

  • Elizabeth TePas, MD, MS

  • 翻译:

  • 单延春, 副主任医师

Contributor Disclosures
我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。
文献评审有效期至： 2020-12. | 专题最后更新日期： 2019-04-03.
引言
“生长痛”通常是指父母、儿童及医护人员无法解释的反复自限性肢体疼痛，也称为“儿童期特发性夜间疼痛”，呈良性，通常在初次发作后1年或2年内消失。不过，生长痛可能给患儿及其照料者造成一定痛苦，必须将其与还需要其他检查和治疗的病理性疼痛原因区分开(表 1)。
本文将总结儿童生长痛的流行病学、病因、临床特征、评估及治疗。儿童关节痛和跛行的评估详见其他专题。(参见“儿童跛行的诊断方法”和“儿童关节疼痛和/或肿胀的评估”)
定义
生长痛的定义目前尚未达成共识。“生长痛”一词一般用于描述儿童在夜间或小睡时痛醒，但又无任何骨骼肌肉异常表现。除了全面的病史采集和体格检查外，这种类型的疼痛通常不需要其他评估。相反，存在与活动相关的不明原因关节痛的儿童则需接受进一步检查。(参见下文'诊断’和'鉴别诊断’和'评估’)
流行病学
生长痛是儿童发作性肌肉骨骼疼痛的最常见原因。根据研究人群、儿童年龄和使用的临床定义，生长痛的患病率为3%-37%[1-5]。针对学龄儿童的调查表明，多达10%-20%的儿童曾有过生长痛[5-8]。女孩的患病率略高于男孩[2-4,9]。
病因
生长痛的病因不明。虽然生长痛发生于生长中的儿童，但其与快速生长期并不一致，且不发生在生长部位，也不影响患儿的生长[10,11]。通常认为情绪障碍和精神性疾病是可能的病因，但尚未进行系统的研究。
也有人提出了其他病因，包括乏力、轻度的骨科和姿势异常、活动过度、不安腿综合征和局部劳损[12-15]。生长痛患儿的父母常会发现这样一个规律，即患儿体力活动增加后症状就会加重[16]。一项研究测量了生长痛患儿的骨超声传导速度(speed of sound, SOS；一种可替代骨密度检测的定量超声检查)，其结果支持局部劳损是生长痛的一个促成因素[14]。在这项研究中，生长痛儿童的SOS低于对照组儿童。局部劳损患者的SOS也有所下降。
数项研究表明，较低的骨密度和机械性因素可能也促成了生长痛的发生。两项研究发现，维生素D水平低的儿童补充该维生素可显著减轻疼痛，其中一项还发现包括SOS在内的超声骨评估指标在补充维生素后得到了改善[17,18]。另外两项研究更具体地探讨了生长痛患儿中维生素D水平偏低的发生情况[19,20]。其中一项研究报道有57%的生长痛患儿维生素D水平偏低，而另一项研究发现94%的生长痛患儿存在维生素D缺乏。不过，这些研究均未设置用于与一般人群比较的对照组。另有两项研究评估了补充维生素D对生长痛的效果[17,18]。虽然这两项研究均报道患者的血清维生素D水平提高且疼痛评分降低，但其均未设置用于比较的对照组和安慰剂组。
另一项研究发现，胎龄较小、出生体重低(<3000g)、头围较小及出生身长较短均与生长痛相关，这些因素还与儿童期骨含量和骨密度较低相关[21]。该研究还发现膝外翻与生长痛相关(在双卵双胎中也有此发现)，表明这种机械性因素可促成生长痛的发生。一项小型研究发现，生长痛患儿采用足矫形器矫正足力线不良(常为过度旋前)和继发性膝外翻后，在1-3个月内，患儿的疼痛发生率和水平降低，平衡能力也改善[22]。
人们提出的另一个病因是疼痛阈较低。人群研究显示，生长痛都伴有其他反复性疼痛，如偏头痛和腹痛[4,9,23-25]。在一项研究中，根据反复头痛患儿(其中45%的患儿也有生长痛)的父母描述，相比匹配对照者，患儿更常对疼痛更加敏感、对应激情况做出更强烈的反应和有更多的抑郁症状[23]。另一项研究发现，生长痛患儿的疼痛阈比对照组儿童低[26]。(参见“儿童紧张型头痛”和“儿童和青少年慢性腹痛的评估方法”)
一项研究的结果表明遗传因素对生长痛有一定促成作用，70%的生长痛患儿有家族成员存在生长痛[5]。
临床特征
虽然生长痛的病例定义不一，但他们存在某些共同的临床特征，包括[2-4,6,7,9,26-29]：
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生长痛通常开始于3-12岁。
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疼痛主要发生于下肢。上肢痛可合并下肢痛出现。
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疼痛常分布于双侧，位于腿的深部，通常是在大腿、小腿、腘窝或胫骨。
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疼痛呈阵发性，可能为重度。
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较年长的儿童(6-12岁)可能将疼痛描述为绞痛、虫爬感或不安腿。
●
疼痛主要发生在傍晚或夜间，可能会打断睡眠，通常在清晨缓解，但有些患儿仅白天有症状，但白天的症状很少限制日常活动。
●
按摩、热疗或一阶镇痛药(如对乙酰氨基酚或布洛芬)可缓解疼痛。
●
患儿可以维持正常的活动模式。
●
发作时及发作后的体格检查结果正常。
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大约1/3的患者合并有反复腹痛和/或头痛。
●
患儿常有生长痛或风湿症状的家族史。
●
疼痛是慢性的，但呈阵发性，通常一周至少发作1次，一共持续数年，并延续到青春期。不过，各次发作之间可能有数日、数周或数月的无症状期。
诊断
生长痛的诊断是一种排除性诊断。因此在诊断之前，临床医生应根据需要考虑并排除肢体痛的其他病因，而这些病因可能需要额外的评估和/或治疗。若儿童有生长痛的典型表现且白天无疼痛，无其他健康问题，一般体格检查和肌肉骨骼检查也正常，则通常可做出临床诊断。对于这些儿童，不必行X线检查和实验室检查即可诊断。(参见下文'评估’)
可提示诊断的生长痛相关特征包括[2,30]：
●
疼痛通常发生在一天的晚些时候，或患儿会因疼痛而醒来。
●
疼痛与关节无特异相关性。
●
疼痛至少一月1次，且至少持续3个月。
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疼痛呈间歇性，中间有至少持续数日的无症状期。
●
白天活动量增多可能加剧疼痛。
●
体格检查结果正常。
●
如果进行了辅助检查，其结果也正常。
鉴别诊断
间歇性下肢痛的鉴别诊断范围很广(表 1)。必须排除可能需要额外评估、治疗或监测的情况。生长痛患者的体格检查结果正常、无全身症状且活动通常不受限，这些特征可将其与鉴别诊断中的其他情况区分开来。因此，这些疾病大多可以通过病史和体格检查来排除。其他一些情况可能需要行实验室检查和/或X线检查。(参见下文'评估’)
这些情况包括：
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创伤(尤其是劳损所致应力性骨折)–应力性骨折及其他劳损综合征的主要特征包括患者具有如下病史：起病隐匿且随活动而加重的局限性疼痛，以及局限于应力性骨折或劳损部位的局灶性压痛。(参见“应力性骨折的概述”)
●
骨肿瘤和白血病–若不借助额外检查，骨肿瘤可能是最难与生长痛鉴别的疾病，因为肿瘤性疼痛一般也发生在夜间。原发性骨肿瘤(如尤文肉瘤或骨样骨瘤)相关疼痛最初通常呈间歇性，并随时间推移而逐渐加重。不过，尤文肉瘤引起的疼痛可能会在某一时间自发消失数周或数月。与生长痛最常呈双侧分布相反，肿瘤引起的骨痛呈单侧分布。骨肿瘤患者可能还有可触及的肿块。体格检查时，压迫骨和/或软组织，骨肿瘤患儿可能会出现压痛，但生长痛患儿则没有。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的临床表现、分期与预后因素”和“儿童及青少年良性骨肿瘤”，关于'骨样骨瘤’一节)
白血病患儿通常存在全身性症状，如发热、苍白或体重减轻，而生长痛患儿则没有这些特征。(参见“Clinical assessment of the child with suspected cancer”)
●
感染(尤其是抗生素是治疗的一部分时)–在所有年龄段的血源性骨髓炎患儿中，初始症状可能都不具有特异性，包括低热、不适、易激惹、食欲降低或活动减少等。一旦发生骨感染，患者的症状更为局限，可出现骨炎症的局灶性表现(皮温高、肿胀、压痛点)以及功能受限(如跛行、肢体使用受限)。(参见“儿童血源性骨髓炎：临床特征与并发症”和“儿童血源性骨髓炎的评估与诊断”)
●
骨质坏死[如Legg-Calvé-Perthes病(Legg-Calvé-Perthes disease, LCP)]–LCP是一种髋关节特发性骨质坏死(缺血性坏死)综合征，通常表现为起病隐匿的轻度髋关节疼痛(包括活动时疼痛)，和/或伴Trendelenburg步态的跛行。(参见“儿童期髋痛概述”，关于'LCP和继发性缺血性坏死’一节)
●
代谢性疾病(如佝偻病)–佝偻病是指骨矿化不足导致的生长板改变，发生于生长板闭合之前。低钙性佝偻病和低磷性佝偻病的骨骼表现相似，可能包括囟门闭合延迟、顶骨和额骨隆起、肋软骨结合部膨大(“佝偻病串珠”)、腕部增宽，以及股骨和胫骨侧弯(O形腿)。典型的X线检查表现及血清碱性磷酸酶水平升高有助于确诊。(参见“儿童佝偻病概述”)
●
镰状细胞病–镰状细胞病(sickle cell disease, SCD)患者可能因静脉闭塞性疾病出现急性疼痛，也可能因骨和关节损害、中枢敏化和其他因素出现慢性疼痛。急性疼痛的部位可包括背部、胸部、四肢和腹部。在幼儿中，镰状细胞指/趾炎(手部或足部的急性疼痛性肿胀，也称为手足综合征)可能是最常见的症状。(参见“镰状细胞病临床表现概述”和“镰状细胞病的诊断”)
●
风湿性疾病，包括非全身型幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis, JIA)–非全身型JIA患儿可能表现为跛行和/或一个或多个关节的炎症及疼痛。除葡萄膜炎外，通常不存在全身性表现。(参见“少关节型幼年特发性关节炎”和“多关节型幼年特发性关节炎的临床表现、诊断和并发症”)
评估
对于诉反复自限性下肢痛的儿童，评估内容应包括全面的病史采集和体格检查。
病史 — 采集病史时应注意疼痛发作的特点，包括询问以下问题(参见上文'临床特征’)：
●
疼痛多久出现一次？
●
疼痛部位在哪里？是双侧还是单侧？疼痛呈局限性还是弥漫性？
●
疼痛发生在什么时间？
●
疼痛的诱发因素是什么？(如，活动)
●
疼痛持续多久？
●
怎样能减轻疼痛？
●
患儿是否在夜间(或小睡时)或白天诉疼痛
●
疼痛是否影响儿童的步态、活动、睡眠或学校出勤率？
●
有没有伴随的体征或症状，如发热、肿胀、红斑、不适和体重减轻
●
患儿有无反复头痛或腹痛？
●
有无近期患病史，如病毒感染、A组链球菌感染？
●
近期是否有活动或体育运动类型的改变或加量？
●
是否有躯体疾病的家族史，如镰状细胞贫血、代谢性疾病、风湿性疾病？
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是否有生长痛的家族史？
●
是否有早产或宫内生长受限的病史？
●
是否摄入了充分的钙和维生素D？
●
是否有运动不耐受、用力后肌肉疲劳超过预期，或横纹肌溶解史(提示代谢性肌病)
此外，必须明确是否有促成症状的心理社会因素。下列问题可能有帮助：
●
患儿及其家庭当前面临怎样的压力事件？
●
疼痛发作在时间上是否与儿童想要避开的事件相关？
●
如果因疼痛而无法进行某项活动，谁会获益？
体格检查 — 必须进行细致的体格检查，以排除其他需要鉴别的疾病(表 1)。
●
肌肉骨骼系统检查异常，如膝外翻、足过度旋前、全身性活动过度、关节活动度下降、关节肿胀或压迫骨骼引出的压痛，可能提示骨病或风湿性疾病(如JIA)。
●
皮疹有时可见于风湿性疾病或感染的儿童，如皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病或梅毒。
●
脊髓肿瘤患儿的神经系统检查(包括步态)结果可能异常。步态异常也可见于多种肌肉骨骼疾病，但不会出现于生长痛患儿。(参见“儿童跛行的诊断方法”)
●
存在淋巴结肿大或脾肿大时，应考虑恶性肿瘤、感染或风湿性疾病。
对相关表现的进一步评估 — 为了排除鉴别诊断中更严重的情况，可能有必要进行额外的评估，而所有出现以下情况的患儿通常都需要接受额外评估[28,31,32]：
●
全身性症状，如不明原因发热、体重减轻、活动减少
●
肢体疼痛持续、不断加重或呈单侧分布
●
白天疼痛
●
跛行或活动受限
●
体格检查发现局部异常：关节活动度下降、皮温高、压痛、肿胀、红斑
●
疼痛局限于上肢、背部或腹股沟
额外的评估可能包括但不限于全血细胞计数(complete blood count, CBC)和分类计数、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)或C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、维生素D水平和/或X线平片。这些检查中任意一项异常都可以排除生长痛。
一项研究调查了儿科医生、家庭医生、儿童骨外科医生和儿童风湿科医生对典型生长痛儿童的诊断评估[32]。19%-51%的临床医生会检查CBC和分类计数，30%-58%的医生会检查ESR，37%-52%的医生会检查X线，具体比例视专科而定。如果患儿大于12岁，或者临床医生认为需要让患儿的父母安心，则更可能安排诊断性检查。
虽然父母的担忧并不一定是可靠的患病提示，但在门诊通常可以简单地评估。如果父母看起来格外担心，且很难打消他们的疑虑，则全面的诊断性评估或许既能排除严重的潜在问题，又能提供必要的安抚。不过，评估方式必须符合临床情况，因为家属可能会无限度地表达担忧或要求进行不必要的检查。此外，评估可能出现假阳性结果，致使患者接受更多不必要的检查。如果临床医生对自己的诊断有信心，即使不进行大量的诊断性评估，通常也能够使家属相信他们的推荐意见是恰当的。若患儿家属需要进一步消除疑虑，则可安排随访进行再评估。
治疗
关于儿童生长痛的治疗的文献很少，现有对照试验也很少。治疗必须包括识别儿童的疼痛及其对功能的影响[33]。对患者及其家庭进行宣教是治疗计划的关键部分。了解生长痛是良性疾病可减轻不必要的担心、恐惧和痛苦[34]。
按摩、非处方镇痛药(如对乙酰氨基酚或布洛芬)和不同形式的热疗或许能够达到紧急缓解疼痛的效果。使患儿在夜间醒来的疼痛通常集中发作于几天晚上，或者在白天身体活动增加之后出现。对于接受了适当评估的儿童，在睡前给予对乙酰氨基酚或布洛芬或许能预防患儿白天活动量增加之后在夜间痛醒，或是打断疼痛反复发作的循环。有时，为了让患儿能够维持整晚睡眠，可能需要在晚餐之后给予药效更持久的镇痛药，如萘普生。
维生素D水平低的患者应使用维生素D和钙补充剂。
照料者应鼓励儿童继续进行常规的儿童期活动和社会实践[30]。停止正常活动并不能预防生长痛，反而还可能使疼痛成为儿童和家庭的关注点。
肌肉拉伸锻炼或许能减轻慢性症状。一项非盲研究纳入了36例生长痛患儿，发现相比对照者，接受肌肉拉伸训练(表 2)的儿童症状消退更快；参与肌肉拉伸训练的儿童截止9个月时每月平均发作0次，而对照组儿童在18个月的观察期结束时每月仍有1-2次发作[11]。然而，目前还不清楚这种改善是锻炼的结果，还是一日2次常规锻炼要求父母的关注增加的结果。
活动过度、足力线不良、膝外翻和/或平衡能力差的患儿接受理疗和/或使用足矫形器可能有益[22]。
一般不需要接受临床随访。不过，疼痛频率或严重程度增加的患儿可能需要接受额外的评估。(参见上文'对相关表现的进一步评估’)
总结
●
生长痛是指使儿童在夜间或小睡时痛醒的疼痛，且患者无任何肌肉骨骼异常的客观表现，通常也无活动受限。(参见上文'定义’)
●
虽然生长痛是常见的肌肉骨骼系统疾病，在儿童中的发生率约为15%，但病因并不清楚。(参见上文'流行病学’和'病因’)
●
若儿童有生长痛的典型表现且白天无疼痛，同时无其他健康问题，通常可以临床诊断生长痛。不过，必须进行全面的病史采集和体格检查来鉴别生长痛与其他更严重的疾病。(参见上文'诊断’和'鉴别诊断’和'病史’和'体格检查’)
●
如果儿童一般状况差，诉白天或活动时疼痛，或疼痛加重或持续，则诊断不太可能是生长痛。如果儿童符合上述任意一种情况，都需要进行全面的评估，例如全血细胞计数(CBC)和分类计数，红细胞沉降率(ESR)或C反应蛋白(CRP)和/或X线平片检查。这些检查中任意一项异常都可以排除生长痛。(参见上文'鉴别诊断’和'对相关表现的进一步评估’)
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治疗通常是对症的，必须包括患者教育和安抚。(参见上文'治疗’)
致谢
UpToDate的编辑人员感谢对这一专题早期版本做出贡献的Thomas JA Lehman, MD。
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专题 6431 版本 11.0.zh-Hans.1.0
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