如何看血常规，以及化疗后白细胞减少的判断和处理
原创 张煜 张煜医生 2021年1月21日化疗后最容易出现的异常之一是血常规数值改变，因此需要监测血常规，不同的化疗方案查血常规的频率并不一致，消化道肿瘤患者的双药化疗方案通常一周复查一次即可，而有些三药联合的高风险化疗方案可能需要每隔3-4天复查。01简单讲解如何看血常规血常规通常只看4个数值（见下表）就够了，分别是白细胞、中性粒细胞、血红蛋白和血小板。下表还罗列了当这4个指标异常时通过CTCAE评价严重程度，通常分为1-4级，分级越高，风险越高。白细胞、中性粒细胞、血小板、贫血的CTCAE分级如下图所示：中文名白细胞（×109/L）中性粒细胞绝对值（×109/L）血红蛋白（g/L）血小板（×109/L）英文缩写WBCNeut#HGBPLT正常值（不同医院可能有区别）3.5-9.51.8-6.3130-175125-350化疗后出现下降的严重程度分级I级（轻度）3.0-正常值下限1.5-正常值下限100-正常值下限75-125II级（中度）2.0-3.01.0-1.580-10050-75III级（重度）1.0-2.00.5-1.0＜80，需要输血25-50IV级（极重度）＜1.0＜0.5危及生命＜25下图是引用来源于原版本的图片：
（需要注意的是，I级的下降是安全的，甚至可以继续化疗，比如白细胞3.2或者血小板80，都可以不处理直接进行下一周期化疗。警告，比如白细胞3.2，打完升白针后升至＞10然后开始化疗，实际反而会导致后续白细胞更严重下降，原理在最后叙述）。当患者复查血常规，出现白细胞下降、贫血或血小板减少时，有专门的NCCN指南来指导如何治疗，现在已经是2020版本，如下图所示，里面有非常多的定义和知识，比较复杂，本章主要讲解化疗后白细胞减少的一些内容。
02化疗后白细胞下降的风险及判断白细胞下降是最常见的化疗毒副反应之一，中性粒细胞属于白细胞中的最重要的一类，一般占比50-70%，是防止人体被感染的重要成分。中性粒细胞在细菌感染后其比例及绝对数值会出现升高，临床经常可用来和病毒或者其它病原体感染区别。需要注意的是，中性粒细胞数量的重要性大于白细胞，直接决定了患者的感染风险。举例：如果一个患者白细胞3.5×109/L，接近正常，中性粒细胞只有15%，也就是显著下降的时候，患者的感染风险仍然明显增加。（通常来说，只要白细胞＞3000/mm3，中性粒细胞＞1500/mm3，感染的风险很低）我们为什么担心白细胞和中性粒细胞下降，实际就是害怕出现感染，可以是细菌、病毒或者真菌。严重的感染可以导致死亡，中性粒细胞下降越明显，感染风险越升高。最严重的时候中性粒细胞出现极度下降，其计数低于0.5×109/L时，临床称为粒缺状态。如果粒缺后出现发热，属于化疗急症，有精确定义，指的是中性粒细胞绝对值计数小于0.5×109/L，单次体温＞38.3度，或者2次体温大于38度（间隔2小时以上），如下图所示。
粒缺合并发热是每个肿瘤内科医生都如临大敌的疾病，因为有10%左右的死亡率，难以让人接受。当然，目前预防性长效升白针的应用，可以减少粒缺合并发热的出现（指的是化疗输液结束后24-48小时内注射预防性长效G-CSF，药物可以缓慢释放动员骨髓中粒细胞释放）。首先介绍CTCAE，本文中使用的是 5.0版本（见下图），用来评估化疗各种指标的异常以及症状的严重程度，指导临床医生进一步处理。一般分成4级，1级只是轻微异常降，不需处理，观察即可，2级严重一些，有时需要对症处理，有时观察，3-4级就是严重的不良反应，需要及时处理。总计一共有150多页，比较复杂，因此推荐可以下载一个app，名称叫药研社，打开后就可以方便的查询化疗相关毒副作用的严重程度。
重要提示：1、即使是同一分级，风险也和患者状态相关。当患者年龄越大，合并症越多，体力状态越差时，会进一步加剧风险。2、结直肠癌的患者一般只会出现1-2级中性粒细胞下降，极少出现4级，风险很低。即使出现明显白细胞及粒细胞减少时，使用短效G-CSF可以迅速恢复。3、经常出现风险的是肺癌患者和肉瘤患者，合并使用较高剂量紫杉类化疗药物的时候，可能出现极其严重的粒缺合并感染，甚至致死。紫杉类药物是最常见的引起化疗相关性死亡的药物。
03化疗后白细胞下降的处理如果出现白细胞和中性粒减少怎么办？最重要的药物是G-CSF（Granulocyte colony-stimu1ating factor），也就是粒细胞集落刺激因子，通俗的称呼就是升白针，分为短效G-CSF及长效G-CSF，适当的使用可以尽快恢复中性粒细胞，减少感染风险。具体建议如下：01几乎所有的化疗引起的白细胞及中性粒细胞下降，即使不做任何治疗，最终都能恢复，只是时间长短问题。02在白细胞只是1级或2级下降时，通常不需要使用过G-CSF，尤其是1级。有患者曾经质疑过：我白细胞都2.5了怎么还不处理，感染了怎么办？是不是庸医？其实不是，比如有些肝硬化脾大脾亢患者，常年的白细胞只有2×109/L，甚至还不到，难道需要每隔几天注射短效G-CSF，肯定不需要。因为1-2级感染的风险很低，只需要生活中尽量避免感染就足够。03如果白细胞下降1-2级，但医生预测这患者会继续中性粒细胞下降，比如应用了较强的化疗方案后，那么仍然应该积极受用短效G-CSF治疗。043-4级白细胞及中性粒细胞下降的时间越长，越容易合并感染，一旦出现，需要积极治疗。05进食很重要，营养饮食可以帮助摄入造血原料，化疗后进食越差，越容易白细胞及中性粒下降明显。06注射短效G-CSF的前后尽量与化疗药物间隔24小时以上，否则可能会出现骨髓造血功能损伤。07短效G-CSF有瑞白、格拉诺赛特等不同品种，一般每次使用剂量2-5ug/KG。08长效G-CSF也有很多种，津优力、新瑞白、硫培非格司亭等，大多数人尤其肠癌患者无需使用，因为化疗方案一般不强。使用情形分两种：A：患者需要进行强烈化疗方案，预判会出现明显中性粒细胞下降风险，应当使用。B 第一次化疗后检测出现严重中性粒细胞下降甚至合并发热，第2次化疗后可以预防使用。注意，长效G-CSF是在化疗方案结束后24-48小时使用，但一旦注射之后，至少12天以上不建议进行化疗，否则可能会损伤骨髓造血功能。09并不是注射G-CSF越多越好。患者在化疗后出现中性粒细胞下降后有医生要求连续注射3天G-CSF，一般不需要，只要白细胞恢复至大于10×109/L，再继续使用没有意义。长效升白针同样应该非常谨慎的按原则使用。10 市面上有很多口服升白细胞药物，需要长期服用，有疗效但作用有限。信头像、朋友圈刷屏、搞笑网络证件、搞笑表情包。总结：出现白细胞及中性粒细胞下降不需要紧张，1级观察即可，2级视情况处理，观察或者注射短效升白针，3级及以上积极予以短效G-CSF治疗，同时注意营养摄入及严防感染（也就是出门戴口罩，别去人多的地方，远离发热咳嗽人群，环境卫生干净整洁和不吃生冷食物等）。如果4级中性粒减少合并发热，属于肿瘤急症，需要尽快就诊处理。
最后写一下使用升白针后反而引起骨髓抑制加重的原理：人体中有一种非常重要的细胞叫造血祖细胞（hematopoietic progenitor cells），血液中的白细胞是由造血祖细胞分化而来。使用短效或长效升白针后会刺激人体的造血祖细胞进入细胞增殖的S期，在这个时刻会对化疗药物非常敏感，一旦这时使用化疗药物，反而造成了造血祖细胞极易被杀伤，结果就出现更严重的骨髓功能损伤，表现为复查白细胞的水平更低，骨髓抑制更严重。这种现象有个专有名词描述，叫paradoxical myelosuppression，可以翻译为适得其反的骨髓抑制，很形象，注射短效和长效升白针原本是想让白细胞升高， 但是一打完立刻就进行化疗，不光是可能无效，反而会引起更严重的骨髓抑制，这就叫适得其反。最直白的理解，刚打完升白针就立刻化疗，患者的骨髓功能受损反而会更严重一些。这种做法应当尽量避免。而在目前临床上，短效升白针瑞白和格拉诺赛特，说明书写着和化疗间隔24小时使用，就是有医生给患者打完的当天立刻进行静脉化疗。又比如长效升白针：津优力或新瑞白，说明书写着要在化疗结束24小时之后使用以及一旦使用，之后12-14天不能进行下一周期化疗，就有医生在化疗结束当天进行长效升白针治疗或打完后12天内进行下一周期化疗。这些行为都是很不专业的违规行为，医生应该改正。温馨提示1.我在知乎上已经写了不少其他文章和想法，有兴趣的朋友可以阅读。可直接搜索“张煜医生”或打开连接：https://www.zhihu.com/people/kq2002?utm_source=wechat_session&utm_medium=social&utm_oi=6739914183227514882.如果需要进行肿瘤疾病相关问题咨询，请下载北医三院官方app——"线上医疗服务"，在app上进行咨询。