心房颤动进入节律控制时代
文献信息：
本文刊于：中华心血管病杂志, 2021,49(3) : 205-206
作者：马长生 刘晓霞
单位：首都医科大学附属北京安贞医院心内科
国家心血管疾病临床医学研究中心
自2002年AFFIRM研究证实节律控制不降低心房颤动（房颤）患者的死亡率之后，房颤治疗一直以室率控制策略为主导。直至2020年，EAST-AFNET4研究结果显示房颤患者早期节律控制明确改善预后，以节律控制策略为主导的时代即将开始。
节律控制通过恢复并长期维持窦性心律可缓解症状、预防心力衰竭、减少卒中等，最大程度地改善了预后。但是在20年前，人们对房颤早期干预价值的理解和对抗心律失常药物（antiarrhythmic drug，AAD）尤其是胺碘酮、索他洛尔副作用的认识不够深入，导管消融的临床应用也才刚刚起步，AFFIRM研究在设计上不可避免地有其时代局限性，关于节律控制的结果令人沮丧。EAST-AFNET4研究结论令人兴奋，在选择合适的适应证、使用合理的AAD和导管消融的前提下，节律控制优于室率控制，可以显著改善预后。AFFIRM与EAST-AFNET4纳入人群年龄相仿，初发房颤比率相近，结论为何迥异？
首先，在抗凝治疗强度上两个研究差异显著，AFFIRM研究中节律控制组部分患者恢复窦律后中断抗凝，长期抗凝治疗率低于室率控制组（分别为70%和85%以上），且抗凝监测力度不够，国际标准化比值（INR）持续达标率仅为62.3%。因此，节律控制组卒中发生率偏高，为7.1%，室率控制组为5.5%。节律控制组卒中发生率没有下降，可能是降低节律控制获益的一个重要原因。而EAST-AFNET4研究中采用新型口服抗凝药和华法林抗凝，两组长期抗凝率均为90%左右，该研究还强化了心血管危险因素的控制，使得卒中发生率较AFFIRM研究明显降低，节律控制组和常规治疗组分别仅为0.6%和0.9%，前者明显下降（P=0.03）。
其次，两个研究在节律控制方法上也有明显不同。AFFIRM研究中超过2/3的患者应用胺碘酮和索他洛尔进行节律控制，在研究过程中，AAD联合应用大幅增加，导管消融几乎没有应用。该研究事后分析表明AAD与死亡率增加显著相关（HR=1.49），而窦性心律维持与死亡率降低显著相关（HR=0.53）。Cochrane系统回顾也显示，索他洛尔显著增加全因死亡率，胺碘酮亦有增加死亡率趋势。因此推测节律控制组AAD的不良反应抵消了窦性心律维持的获益。而EAST-AFNET4研究中，初始节律控制组胺碘酮和索他洛尔应用仅为16.7%，两年后为11.8%，在研究过程中，AAD应用大幅减少，同时导管消融率达19.4%。胺碘酮和索他洛尔的使用大幅减少、AAD的总使用率降低、导管消融的应用等更为安全有效的治疗方案，可能是EAST-AFNET4研究使节律控制获益增加的另一重要原因。
可以说房颤治疗即将进入节律控制时代。对于1年内新诊断的房颤，包括初诊、无症状和持续性，应首选合理的AAD或导管消融进行节律控制以改善预后。对于诊断1年以上的房颤有几种情况需要考虑：
其一，长程持续性房颤节律控制优势可能不大，但这类患者随着房颤筛查及早期诊断治疗水平的提高将逐年减少；
其二，诊断1年以上的阵发性房颤，合理的AAD和导管消融仍然有可能改善预后；
其三，房颤导致心力衰竭的患者，导管消融可明确改善其预后。长期来看，符合EAST-AFNET4入选标准的患者所占比例会越来越高，节律控制策略将是多数患者的选择。
病史小于1年的偶发且房颤负荷很低的患者，虽然符合EAST-AFNET4入选标准，但是否需要给予AAD或导管消融可能会有争议，这是一个有待探讨的问题。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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本文内容为“严道医声”发布