今天聊聊胸部物理治疗-2

CHEST/88 /3/ SEPTEMBER,1985

对患有各种肺部问题的患者，使用胸部物理治疗已经是一种很常规的做法了。所用的技术包括胸部叩击，姿势引流，胸部振动和增强咳嗽的手法。通常，这些干预措施的目标是改善黏膜纤毛的清除，以增加痰的体积，并改善气道功能。

随着胸部物理治疗在各种肺部疾病上的应用，就有学者对其原理和有效性提出了疑问。就像最近才被科学评估的IPPB一样，胸部物理治疗的各种组成部分的应用通常是觉得患者具备这种疗法的适应症，有时还会很盲目的使用，目的也就是希望它能有所帮助。直到最近，很少关注评估特定肺部疾病患者组来确定胸部物理治疗的疗效。直到最近，才有一些学者关注了特定肺部疾病的患者组，来确定胸部物理治疗的疗效。

除了对特定疾病状态下胸部物理治疗的疗效进行评估外，最近的研究也开始评估在胸部物理治疗的专题下，哪些模式是有效的，哪些是无效的。

慢性疾病胸部物理治疗

胸部物理治疗被证明对囊性纤维化有益，囊性纤维化是一种与产生大量、顽固痰有关的疾病。Wong及其同事使用放射性标记的白蛋白微球评估正常人和囊性纤维化患者的粘液清除情况，在正常受试者中显示，直立位和25°头低位的粘液清除率无差异，但是对于囊性纤维化患者，直立位时清除率会降低，而25°头低位时清除率更高，因此，Wong证明仅体位引流可使囊性纤维化患者受益。Lorin和Denning报道了与同等时间的咳嗽不伴物理治疗相比，体位引流、叩击、振动和咳嗽的囊性纤维化患者产生的痰量显著增加。Tecklin和Holsclaw报道，26例囊性纤维化患者接受胸部物理治疗方案后，FVC和呼气峰流速显著增加，但FEV1或用力呼气流量在肺活量25%-75%之间无变化(FEF25-75)。De Boeck和Zinman”报告，当由同一名理疗师在连续两个早晨随机进行胸部物理治疗或剧烈咳嗽时，咳痰量相当，FVC、FEVl或PEFR（呼气峰流速值）无差异，他们发现，在肺容量较低时，尤其是肺活量的25%和50%时，胸部物理治疗比咳嗽改善更多。

一般来说，患有其他慢性肺部疾病的患者在胸部物理治疗后，如果产生大量痰(30毫升/天)，则表现出改善。Cochrane等人对23例大量咳痰患者的胸部物理治疗结果进行了评估（11例囊性纤维化，10例支气管扩张，2例慢性支气管炎），经胸部物理治疗后，17例患者SGaw改善，2例未改变，4例下降。痰量的产生与SGaw的改善之间没有相关性。此外，4名患者在没有进行胸部物理治疗的一天进行了研究，发现痰液量减少，SGaw无变化。

Mazzocco及其同事研究了13例稳定的支气管扩张门诊患者，平均每日痰量为92 mL。分别测定基线状态、体位引流后、叩击体位引流后10、30 min的肺功能、动脉血氧饱和度、心率、痰量。他们发现，在任何一种治疗方案后，FVC、FEV1、PEFR、氧饱和度或心率均无变化。然而，在该方案中咳出的痰占受试者每日痰量的2 - 50%。作者认为胸部物理治疗对支气管扩张患者是安全的，并且有助于痰的动员。

Bateman及其同事报道了10例慢性气道阻塞患者在进行胸部物理治疗后痰液清除率有所改善，这些患者每天产生痰液100±70毫升，与对照组相比，中央和中间肺区气溶胶清除量增加了5倍，外周肺区增加了4倍，痰的平均重量也增加。

Feldman等报道，在诊断为慢性支气管炎或囊性纤维化、每日痰量多的患者中，胸部物理治疗后最大呼气流量在用力肺活量的50%和25%显著增加。在这项研究和De Boeck、Zinman和Cochrane及其同事的研究中，痰量和肺功能改善之间没有相关性。

对于产生少量分泌物的稳定慢性肺病患者，胸部物理治疗未显示出显著改变肺功能的情况。

总结

(1)胸部物理治疗改善囊性纤维化患者的痰液清除和肺功能

(2)伴有支气管扩张等痰量丰富的其他疾病的患者也可受益，但研究结果不如囊性纤维化患者统一

胸部物理治疗组分的评价

如前所述，胸部物理治疗包括许多手法:体位引流、胸部叩击、震动和咳嗽。虽然这些方式传统上是一起使用的，但可能只有某些手法是有效的。如果能够确定这些干预措施，就可以强调它们的唯一用途，同时减少操作时间和医院费用。一般来说，评估胸部物理治疗成分的研究是使用放射性同位素来测量肺部清除率。体位引流的目的是利用重力辅助引流特定肺区的分泌物。Oldenberg等发现慢性支气管炎和大量咳痰患者直立位和15°头低位的放射性气溶胶清除率相当。Wong及其同事还发现，正常受试者在直立和25°头低位时的气溶胶清除率相当。然而，如前所述，囊性纤维化患者直立时清除率降低，25°头低位时清除率接近正常值。为了有效，体位引流可能需要超过Oldenberg等人使用的15°头低位。另外，不同类型肺部疾病患者组对体位引流的反应可能不同。

在体位引流过程中，通常会增加叩击和振动，目的是产生能量波，使能量波通过胸腔传导至肺部，使粘液松弛。Denton发现，根据痰量评估，机械振动配合体位引流比单纯体位引流更有效。然而，Pavia and associates发现在体位引流中加入机械振动时，没有显示出放射性气溶胶清除得增加，但pavia等人使用的振动频率(41±5 Hz)远远高于肺部共振频率或手法叩击获得的频率，这些因素可能改变了干预的效果。对体位引流中增加机械振动或手动叩击和振动的效果还没有进行进一步的评价。因此，尽管叩击和振动在临床上都有广泛的应用，但很少有客观的文献证明它们的价值。

除了评估胸部物理治疗单个部分在患者中的有效性的研究外，一些研究在单个患者群体中比较了多种技术。Oldenberg及其同事在8例稳定的慢性支气管炎患者中比较了平静呼吸（对照）与体位引流、咳嗽和运动期间的气溶胶清除率，这些患者每天产生10-120 mL痰。在几天内对受试者进行了研究，并随机分配了干预顺序。作为对照测量，受试者休息时安静呼吸。运动过程在踏车测力计上进行。体位引流时，患者采取左侧卧位，倾斜头15°。咳嗽，要求5分钟，每分钟咳嗽1次，然后休息3 min，然后要求重复该序列至研究期结束。本研究的结果表明，当没有咳嗽时，体位引流不会导致痰液清除率相对于对照值增加。单独咳嗽导致肺总量和外周肺清除率增加最大。运动也增加了清除率，但不如咳嗽。

未完待续...........