茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤治疗胸痹

作者 田雨河 张明俊 王张艳等
近年来全国各地医院都成立了“胸痛门诊”，临床中连溶栓都显得耽误病情，直通搭支架的手术室，这确实挽救了不少垂危者的生命，但也给不少不需要搭支架，本来就不是心梗的病人戴上了“胸痛危症”的帽子，承受着可能突然死亡的沉重心理负担。
在中医理论里，胸痹既是一个病名，又是对病位和病机的概括。“痹”是痞塞不通的意思，不通则痛，故胸痹是以胸痛为主症的。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》第六条曰：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”胸痹原有胸痛短气之症，本条突出“气塞、短气”，可知此症在胸痛的同时还以气塞、短气较为显著，所以仲景总结出以上二方对症施治。
按其病因病机同属饮阻气滞，饮邪偏盛，上乘及肺，胸中气塞短气，治宜宣肺化饮，可用茯苓杏仁甘草汤。因气滞失宣，胸中气塞短气的，治宜宣通降逆，散水行气，方选橘枳姜汤。本条症候虽有偏于饮邪，偏于气滞之别，但事实上二者不能截然分开，并且我所治疗的这类胸痹患者，发作时病情危重，在多家大医院治疗且没有搭支架的指征，在呼吸极度困难之际，二方合用获得显效，故摘录典型病案如下，以飨读者。
验案一
患者温某某，男，60岁，干部，2009年8月20日初诊。
主诉：左胸痛，心悸，气短，胸闷压榨感反复发作3月余。患者于2009年8月17日乘机到昆明旅游，刚进飞机舱顿觉空间狭小，突发胸痛，心悸，气短，胸闷，压榨感，极度呼吸困难。机组人员急推车转出机舱，送出安检站。急速送往某大医院，急行冠脉造影，结果示：左冠状动脉未见异常，右冠状动脉未见异常。患者口服丹参滴丸后恢复如常，出院回家的路上谈笑风生，但当汽车驶入隧道时，患者再次复发，家人驱车直奔我院求治。
来诊时患者已奄奄一息。笔者详细询问病史，又查看省某大医院诊治资料，一眼认定：此证型符合《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》之第六条：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”
不管它“主之”、“亦主之”，病情危重，二方合用，当即处方：茯苓30g，杏仁15g，甘草15g ，陈皮30g，枳实10g ，生姜3片。一剂，急煎灌服，服后约1小时，患者大呼气，吐痰一碗，顿觉胸中压的一块大石头消失了，胸腔豁然开朗。继以上方原量二剂服之，痊愈出院。
2009年9月9日，患者忽然来电，感谢医护人员，说他正在昆明旅游。
验案二
患者杨某某，男，68岁，会计，2014年10月4日初诊。
主诉：左胸压榨感，短气喘促1天，加重3小时。患者一天前酒后出现左胸压榨感，短气喘促，呕吐酸腐未消化酒食之物，呕吐频频，四肢发冷，大汗淋漓，急诊入住我科。急行心电图检查：ST-T段改变。西医给予丹参滴丸10粒/次，舌下含服；硝酸甘油片0.5mg/次，一日二次，舌下含服。中医以栝蒌薤白汤合丹参饮治疗三日，胸部压榨感有增无减，呼吸困难，情绪激动，破口大骂医护人员。
笔者会诊时，患者基本失去理智，怒目仇视，喘息频频，口吐白沫，泣不成声，语言粗鲁。见此情景，我直书茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤。茯苓30g，杏仁15g，甘草15g ，陈皮30g，枳实15g，生姜3片。一剂，急煎频频灌服，约1小时后，患者肠鸣矢气，便出恶臭黄糜盈盆，同室住院患者怨声载道，而他自己怡然自得。胸中宽，不短气，当日办理出院。
2014年10月14日电话随访，已健康如初，仍在酒案上猜拳作乐。
验案三
患者原某某，女，60岁，2015年12月13日初诊。
主诉：发作性心慌、气促1天，加重2小时。患者1天前无明显诱因出现心慌，伴胸闷，咽部不适，未经任何治疗。入院2小时前心慌、胸闷、短气症状加重，在我院行心电图检查提示ST-T改变。入科症见：心慌，胸闷，短气，四肢及头部麻木，双手抽动，精神差，纳可，眠差，口中和，二便调，舌淡苔白，脉沉细。西医诊断：慢性心肌供血不足，中医诊断：心悸。
入院后西医予以改善心肌缺血缺氧对症治疗；中医认为患者体胖为痰湿体质，痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞，故予以血府逐瘀汤合栝楼薤白桂枝汤通阳泄浊，豁痰宣痹。入院治疗8天后患者症状稍有改善，但未见明显好转。
12月21日就诊于我处。症见：心慌，胸膺部有压榨感，善叹息、噫气，舌淡苔白，脉沉细。根据《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”方药如下：茯苓30g，杏仁10g，甘草10