理解《伤寒论》真正的内在逻辑,就容易学了
本文作者忆忘老师在遇到问题,寻求真相的过程中,开始重新梳理《伤寒论》的框架,解读、剖析、还原过去被误会了两千年的《伤寒论》。同样希望此文能给广大中医经典爱好者和中医临床从业者带来启发。
整体上,已经有学者提出《伤寒》《金匮》不分家,这是完全正确的。并且《伤寒论》的总论是在《金匮要略》提出的三因、五邪、表里先后。
1、三类病因
《金匮要略》从「三因」三种病因,外因、内因、不内外因开始:
《金匮要略》卷一:千般疢(chèn)难,不越三条:一者经络受邪入脏腑,为内所因也。二者四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也。三者房室金刃虫兽所伤。以此详之,病由都尽。若人能养慎,莫令邪风干忤经络,适中经络,未流传腑脏,即医治之,四肢才觉重滞,即导引吐纳,针灸膏摩,勿令九窍闭塞。更能无犯王法、禽兽灾伤,房室勿令竭乏,服食节其冷热苦酸辛甘,不遣形体有衰,病则无由入其腠理。
需要注意这段有个小问题,房室、服食,也就是饮食劳倦,属于内因。
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2、五种邪气
《金匮要略》:清邪居上,浊邪居下。大邪中表,小邪中里。䅽饪之邪,从口入者,宿食也。五邪中人,各有法度。风中于前,寒中于暮,湿伤于下,雾伤于上,风令脉浮,寒令脉急,雾伤皮腠,湿流关节,食伤脾胃。极寒伤经,极热伤络。
《诸病源候论》卷二第四十六:「故病有五邪:一曰中风,二曰伤暑,三曰饮食劳倦,四曰中寒,五曰中湿。其为病不同。」
《圣济总录》卷二十一伤寒门伤寒统论:「论曰:风、寒、暑、湿,饮食劳倦,皆能为病,是谓五邪。」
综上,五邪是:风、寒、湿、热(暑)、饮食(劳倦),对应《伤寒论》中的伤寒、中风、中热(中暍、中暑)、中湿(湿病,汉代的痹病,痹,湿病也),加上饮食为邪,共为五邪。《金匮要略》五邪的论述,与《伤寒论》可相互印证。
因此仲景时代没有「六淫致病」的概念,燥火不属于外因而是里热,是基于其他邪气发展而来。五邪的风、寒、暑、湿导致「表病」,饮食劳倦是「里病」。
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3、表里先后病(脏腑经络先后病)
再到表里先后病,表里先后病改为「脏腑经络先后病」,其实在条文中,脏腑经络先后,就是表里先后。
师曰:唇口青,身冷,为入脏,即死。如身和,汗自出,为入腑,即愈。
问曰:脉脱,入脏即死,入腑自愈,何谓也?
师曰:非为一病,百病皆然。譬如浸淫疮,从口起流向四肢者,可治。从四肢流来入口者,不可治。诸病在外者可治,入里者即死。
问曰:病有急当救里救表者,何谓也?
师曰:病,医下之,续得下利,清谷不止,身体疼痛者,急当救里。后身体疼痛,清便自调者,急当救表也。
4、辨痉湿暍病
以上可见,伤寒金匮强调表里关系,尤其重视表病的治疗,因为疾病传变,轻重发展转换,由表入里加重,由里出表为可治、减轻。
所以不难理解,为什么伤寒论必须从表病开始论述,而表病,不只是狭义的太阳病,包括「风寒暑湿」四种外邪的分类,对应的是湿病(痹)、暍病(太阳中暍、太阳中热),以及太阳病的伤寒、中风。
而「痉病」其实不是一类疾病,而涉及所有寒热表里虚实所有类型,痉,是一个共同而广泛存在的症状,其实很多症状都是广泛存在的,包括呕逆、心烦等等,用表位的痉来作为一个示范,放在开头,强调辨证论治的方法。
因此,我们在《注解伤寒论》赵本《伤寒论》,都可以看到,辨痉湿暍脉证,都在伤寒论的前面。而不是归为什么「杂病」。他是总论之后,从表病开始论述的。
同时我们还可以看到,「太阳病」至少不止是「伤寒」「中风」,还有一个「中暍」也就是太阳中暍,现代叫做中暑。因此,太阳病的泛指,造成了误会。
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5、太阳病的泛指
四种不同版本痉湿暍病篇首的「序」,表达了「太阳病」冠名的误会过程。
《千金翼方》:伤寒与痉病、湿病及热暍相滥,故叙而论之。
《金匮玉函经》:太阳病痉、湿、暍三种,宜应别论,以为与伤寒相似,故此见之。
《注解伤寒论》:伤寒所致太阳(赵本有「病」字)痉、湿、暍(赵本有「此」字)三种,宜应别论,以为与伤寒相似,故此见之。
伤寒作为表病与痉湿暍三种表病有病机上的交叉,所以安排在开头论述。结果改为「伤寒所致太阳病痉湿暍」「太阳病痉湿暍三种」,最后,痉湿暍三种病都成了「太阳病」。从而构成事实上太阳病已成为泛指发于表的寒热痉湿中暑诸病,从而埋下了三阳合病、温病误会的种子。
从《千金翼方》的「伤寒与痉病湿病热暍相滥」改为《注解伤寒论》「伤寒所致太阳痉湿暍」,表明成无己概念中「伤寒」并不属于「太阳」,而是一种「万能病因」,说明成无己可能是「冬伤于寒,乃名伤寒」唯一病因的理论拥护者,也与新校正反对伤寒泛指不在同一阵线,并且完全无视「风寒暑湿」四邪致病,中暍伤暑并非伤寒所致;再到赵本增加「病」字改为「伤寒所致太阳病痉湿暍」,最后才有「太阳病痉湿暍三种」,是「太阳病」与「伤寒」概念关系变化的过程。
由此可见,「太阳病」在赵本中,其实包含了所有发于表的情况,比如「太阳中暍」「太阳中热」。
可以认为,赵本中「太阳病」直接对应了风、寒、热(暑)、痉、湿五种,而非「三种」,发于表都叫太阳,不是后世以为的仅为太阳伤寒中风,所以才能看到「太阳中暍」「太阳中热」,以及当下把「三阳合病」误以为其中除了阳明、少阳,剩下的是狭义的「太阳病」,都是源于对仲景原文本的误读与改构。
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观点1:三阴三阳六经命名疾病,因为太阳病泛指,七病误为「六经」;伤寒概念泛指,导致「风寒暑湿」四邪对应的病机,全都成为「伤寒所致」太阳病;伤寒、太阳病两个概念泛指与狭义的颠来倒去,导致三阳合病、温病误会,并基于此进行改构。
这里的误会,首先是从改「伤寒」为「太阳」开始的,接着再把中暍叫做太阳中热、太阳中暍,同时使用三阴三阳「两两对称」「六病」,导致三阳合病彻底误会。
改构是个层累过程。原本没有「太阳病」概念,就是各种具体的表病(不同于条文中的「表证」),结果以三阴三阳命名时,误将所有与表病相关而又各不相同的病,都叫做「太阳病」。这是一个逐步渗透的过程,对于狭义「伤寒」的误解并改替为「太阳」再改为「太阳病」。
观点2:新校正坚持认为,伤寒不能泛指,是狭义的伤寒,狭义的伤寒,才可能被命名为「太阳病」,由此导致「太阳中暍」的误会,进而无视「太阳中暍」,彻底误会三阳合病。因此相关改构是宋以后发生。文献对比表明,三阴三阳命名改构,从唐代开始,直到北宋并未完成,具体论述略。
《外台秘要》卷二「伤寒中风方九首」下「臣亿等按:《伤寒论》伤寒、中风自是两疾,今云伤寒中风,非。」新校正时林亿等人认为不应将中风冠以伤寒,同时表明不认为伤寒可泛指,这是非常奇特的一个现象,似乎没有看到「伤寒中风方九首」后紧接着引用「《病源》:中风伤寒之状,太阳中风,阳浮阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕,此其候也。」把太阳中风叫做「中风伤寒之状」,伤寒这里泛指并且是后缀。
显然新校正对于《伤寒论》书名的由来,以及《诸病源候论》中风条亦赘以「伤寒」名为「中风伤寒」,又有「时行伤寒」「伤寒百合」等,实与狭义伤寒无涉的情况,并未注意。这样就造成了新校正时期书名的再次误会。
尤其《新校正伤寒序》中说「国家诏儒臣校正医书,臣奇续被其选,以为百病之急,无急于伤寒。」显然误认为「伤寒」是「卒急」之外感急病,所以校正金匮要略方叙说:「张仲景为伤寒卒病论,合十六卷。」「伤寒卒病论」,后又被人误为「张仲景自序」的「伤寒杂病论」。
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6、温病线索
《伤寒论》实际有明暗两条线,明线伤寒、暗线温病,总共定义了七类基础疾病。两条线皆从表位开始,以寒热属性展开,扩展到里病的情况。两条线发展到最后,都归到津竭而厥,胃竭而死的厥阴病。
《伤寒论》以寒热两端,由表入里的病传观,引入三阴三阳的概念,最终因为太阳病泛指而误会七病为六病,误为经脉病,从而导致三阳合病的误会。
因为温病又叫做热病,《脉经》《病源》《素问》都是。温病是从表位中暑开始的,即所谓「太阳中热」「太阳中暍」。伤热(中热、中暍、中暑),入里、表里同病,包含三阳合病,即中暑、阳明病、二阳病、三阳合病等,构成温病。
也就是说,温病不能单独构成体系,温病完全分类必须基于七病(包括中暍)及其次级分类六种中风之后,进行合并组合才能完成体系。
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《伤寒论》第6条:太阳病发热而渴不恶寒者为温病。
赵本《伤寒论》这里的「太阳病」绝对不能按照狭义去理解,因为他明确的说「伤寒所致太阳病痉湿暍三种」。本条意为发于表之表热病亦称为太阳病,犹如「太阳病痉湿暍三种」,并非狭义。
发于表的温病只能是中热、中暑、热暍、中暍,而中暍通常会有恶寒。不恶寒的情况又要发于表,是阳明中风,或者某些二阳病表里同病属于温病者。如第48条「二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。」这种转属阳明的二阳病,太阳阳明,还需要发汗。
用「太阳病」来定义温病,明显出自「太阳病痉湿暍三种」之后,认为太阳病包括所有表病,包括太阳中暍,所以不能一见到「太阳病」就以为是太阳病伤寒或中风,还可能是中暑,或者其他比如痉病、湿病。
正因为「伤寒」「太阳病」泛指与狭义的反复颠倒误会,才会出现第6条「太阳病发热而渴不恶寒」,这能是狭义「太阳病」吗?
这是个表热的温病即中热、热暍、中暍、中暑。中暑、太阳中暍也可以出现表位的恶寒,所以第6条的温病定义说「不恶寒」显然不完全归纳,后面补充了风温,又是合病。而风温之所以误用火熏,正是因为存在津虚的恶寒不可发汗火熏,而并非「温病不恶寒」。温病照样可以恶寒,还要分虚实。
《外台秘要》卷一华佗论时行比较全,但是被人从《伤寒论》里面删掉,还改了,改成「六日六经」,五日入胃,也要改成五日入腹(还不给治法)六日入胃,方便套六经,然后又用六经去套伤寒论,哪管《伤寒论》有没有「三阳可汗、三阴可泄(吐下)」?终与导致后世「温病学」对伤寒体系彻底的误会。
后有学者认为「在相当长的历史时期里,温病学未能摆脱伏寒化温和伤寒学说体系的束缚,因此在理论上和临床上都没有重大突破。」伤寒学说体系,从未被清楚正确的解释过,却被认为是「束缚」。
明显这种所谓的束缚有两个方面,一是因伤寒泛指而致病因唯一,即所谓的「伏寒化温」,另外是宋改时期,号称「以经解经」以《素问》解《伤寒》的,并且对于《伤寒论》中的温病分类造成的误解。
陈延之没有区分温病、暑病,说的是春夏发温病。《诸病源候论》试图区分一下,说的是「暑病者,热重于温也。」夏天比春天热,人生病也该这样?这实际是医经的病因思维,延续了四时定义疾病的佯谬,并不符合实际。
对于古人来说,「暑病,即热病也。」(《诸病源候论》卷四十二)《热病阴阳交》云:「温病,汗出复热」温病即热病,暑病也是热病,并不在于春天夏天谁的天气热,冬天照样会有温病,《诸病源候论》称为「冬温病」。因此暑病是同样属于热病、温病的重要内容。《淮南子·人间训》云「夫病湿而强食肉,病暍饮之寒,此众人之所以养也,而良医之所以为病也。」说明暍病,即中暑、伤热的温病及其治疗,在西汉已成常识。
要区分「风、寒、暑、湿」及痉湿暍的关系,就不能统一叫做「太阳病」,因为其中有不少合病,以及非狭义「太阳病」。诸如「伤寒」与「病」的关系,「太阳病」与「风寒暑湿」「痉湿暍」以及「温病」「风温」「三阳合病」的关系,已经造成既成事实的混乱。