乙肝免疫耐受期，需不需要抗病毒治疗？

前两天有人在留言咨询，男孩16岁，乙肝大三阳，肝功，b超等检查结果都正常，病毒DNA是10 的8次方。

咨询的是男孩的妈妈，很焦虑孩子的病情，担心这么高的病毒对身体会有影响，想确定目前是否需要抗病毒治疗。

在安抚了这位母亲以后，我建议小孩年纪不满18岁，病毒DNA虽高，肝功能以及B超均正常，目前处于免疫耐受期，按照最新版的乙肝防治指南，暂时可以不用抗病毒药，注意定期复查。

小孩母亲又问我，什么是免疫耐受期，为什么病毒那么高却不去治疗呢？

1、慢性乙肝携带状态是什么？

根据2019年乙肝防治指南，慢性乙肝携带状态的概念是这样的：慢性HBV携带状态又称HBeAg阳性慢性HBV感染。本期患者处于免疫耐受期，患者年龄较轻，HBV DNA定量水平（通常>2×107 IU/mL）较高，血清HBsAg（通常>1×104 IU/mL）较高、HBeAg阳性，但血清ALT和AST持续正常（1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月），肝脏组织病理学检查无明显炎症坏死或纤维化。在未行组织病理学检查的情况下，应结合年龄、病毒水平、HBsAg水平、肝纤维化无创检查和影像学检查等综合判定。可见这种携带状态就是我们所说的免疫耐受期患者。这个时候的病毒含量比较高，肝功能正常，大多需要动态观察，暂时不需要抗病毒。但是这个时期的传染性是比较大的，毕竟病毒数量比较高。 

2、非活动性HBsAg携带状态又是什么？

2019年的乙肝防治指南还有一个概念叫非活动性HBsAg携带状态。这种情况又称HBeAg阴性慢性HBV感染。本期患者处于免疫控制期，表现为血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA<2 000 IU/mL，HBsAg<1 000 IU/mL，ALT和AST持续正常（1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月），影像学检查无肝硬化征象，肝组织检查显示组织活动指数（Histological activity index，HAI）评分<4或根据其他半定量计分系统判定病变轻微。这种情况是我们所说的小三阳，肝功能正常，病情稳定的这部分患者。这部分患者要注意与经过抗病毒治疗后达到肝功能稳定，病毒持续阴性的情况相鉴别。这种情况临床可以不用治疗，也需要定期复查，监测病情的变化。后者则是在抗病毒治疗的作用下达到的此种状态。

3、免疫耐受期的患者要不要抗病毒治疗？

这是一个备受争议的话题。

美国、欧洲和亚太指南不推荐对这类人群治疗，理由是：

（1）免疫耐受期是良性疾病期，不发生肝硬化和肝癌或发生率很低；

（2）免疫耐受期患者的肝组织学无或轻微炎症和/或纤维化；

（3）治疗效果差，很少发生HBeAg血清学转换或HBsAg消失；可自发免疫控制达到HBeAg血清学转换；

（4）免疫耐受期患者多为青年人，对长期抗病毒治疗依从性差，易发生耐药。

最近一些新的研究，在逐步的否定以前的观点。最近一项韩国的研究表明，对于免疫耐受期的患者，未经治疗的患者与经过治疗的患者相比，发生肝细胞癌、死亡、移植的风险显著增加。

对于轻度活动（ALT1-2倍）的患者，如果未经治疗，肝癌、死亡、移植的风险进一步增加。

值得注意的是，研究中所说的肝功能正常，指的是男性ALT低于30个单位，女性ALT低于19个单位。我们国家一直采用的是国内的标准，意味着我们通常所说的肝功能正常，在这项研究中已经是肝功能轻度异常。

支持对免疫耐受期患者抗病毒治疗的观点。

（1）现有乙型肝炎口服抗病毒药物恩替卡韦（ETV）、TDF、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）长期治疗安全性好、耐药发生率低；

（2）长期治疗依从性差，不能作为不治疗的理由，因慢乙肝患者和其他慢性疾病患者也需长期治疗，治疗的依从性可通过健康教育等措施提高；

（3）治疗性价比高。目前乙型肝炎抗病毒药物的治疗费用低于监测费用，且乙肝免疫耐受期患者对监测依从性差。约61%的肝癌患者为首次就诊，说明这些患者既往未接受监测。

（4）对免疫耐受期的患者抗病毒治疗可降低HBV水平传播和母婴传播，并可减少乙型肝炎歧视；

（5）对免疫耐受期患者治疗可提高乙型肝炎诊断率和治疗率。

所以，综上所述。如果肝功能男性ALT大于30，女性ALT大于19，DNA大于10的4次方，再结合年龄，家族史等因素，在综合考虑是否抗病毒治疗。我国2019年乙肝防治指南建议，对于有家族史的免疫耐受期患者，建议30岁开始抗病毒治疗。没有家族史的免疫耐受期患者，则从40岁开始抗病毒治疗。