指南与共识 | 机器人手术系统辅助甲状腺和甲状旁腺手术专家共识
机器人手术系统辅助甲状腺和甲状旁腺手术专家共识
中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会
中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会
中国实用外科杂志 2016 Vol.36(11) : 1165-1170
机器人手术系统；甲状腺；甲状旁腺
中图分类号：R6 文献标志码：A
通信作者：田文
E-mail：tianwen301_cta01@163.com
机器人手术系统可提供三维、高清、放大10～15 倍的手术视野，具有7 个自由度的EndoWrist 手术操作臂，并能滤除人手的颤动，是目前最先进的内镜手术器械微控制系统［1-10］。由于甲状腺、甲状旁腺手术操作空间狭小，喉返神经及甲状旁腺的解剖和保护需要精细操作，达芬奇机器人手术系统已经成为其最佳的辅助设备［9，11-16］。为规范机器人手术系统辅助甲状腺、甲状旁腺手术，保障医疗质量和安全，特制订本专家共识。
1 适应证和禁忌证
1.1 适应证
（1）良性甲状腺疾病：符合手术指征的直径≤5 cm 的甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿或伴囊性病变；Ⅰ~Ⅱ度肿大的原发性或继发性甲状腺功能亢进。（2）甲状腺癌：肿瘤直径≤2 cm；无气管、食管和血管神经等邻近器官侵犯；无颈部淋巴结广泛转移且肿大淋巴结无融合固定；上纵隔无淋巴结肿大；病人知情同意且有强烈的美容愿望。（3）甲状腺旁腺功能亢进：术前定位甲状旁腺位于颈部，且能耐受手术、无胸廓畸形的原发性、继发性甲状旁腺功能亢进病人。
1.2 禁忌证
（1）颈部手术或颈部放疗史；拒绝实施机器人甲状腺手术病人；妊娠期或哺乳期妇女。（2）颈部短平、胸廓畸形等病人。（3）胸骨后甲状腺肿。（4）良性甲状腺肿块直径>5 cm。（5）分化型甲状腺癌：肿瘤伴甲状腺外侵犯累及周围器官；广泛颈部淋巴结转移或肿大淋巴结融合固定；转移的淋巴结囊性变；转移淋巴结直径>2 cm；甲状腺癌伴远处转移；甲状腺背侧肿瘤突出甲状腺被膜外。（6）原发性、继发性甲状旁腺功能亢进病人，术前定位甲状旁腺位于颈部以外的部位。（7）伴有严重凝血功能障碍、心肺功能障碍，不能耐受全身麻醉和手术者。
2 术前评估
对拟行机器人甲状腺手术病人，推荐行甲状腺及颈部淋巴结超声检查，对可疑甲状腺癌病人行超声引导下甲状腺结节及可疑转移淋巴结细针穿刺细胞学检查明确诊断。超声下明确肿瘤部位，主要关注有无后被膜及周围器官侵犯。排除上述禁忌证。
甲状旁腺手术病人术前行发射型计算机断层显像（emission computed tomography，ECT）或高分辨率CT 等影像学检查有无颈部以外甲状旁腺存在，术前影像学检查辅助辨识甲状旁腺位置，有助于术中寻找及手术操作。
3 手术室布局
3.1 机器人手术系统位置
术者可在不同距离操控床旁机械臂系统实施手术，当遥控指挥时，必须通过视频及音频系统同助手保持实时交流。手术室内分装多个显示屏幕，保证手术团队实时观察手术进程。
3.2 助手与器械护士位置
助手与器械护士均须位于手术无菌区内，距离合适，方便器械传递。护士工作台不能干扰机械臂运动。两者均能观察手术进程且畅通交流。双侧腋窝乳晕入路（bilateral axillo-breast approach，BABA）：助手和器械护士分别位于病人右头侧及左足侧；单侧腋窝乳晕入路（unilateral axillo-breast approach，UABA）：助手位于患侧头侧，器械护士位于左足侧。
3.3 病人与机械臂位置
机械臂车根据手术入路不同而位置有所不同，保持机械臂车主轴对准镜头臂trocar，根据手术需要调整机械臂车与病人距离，保证多支机械臂同时展开且自由活动。各机械臂与trocar 连接后，病人体位不可变动。
BABA 手术室布局如图1 所示。
4 入路选择
目前，机器人甲状腺手术注气入路包括BABA、胸乳入路和经口腔入路等；非注气入路包括UABA 及耳后入路等。其中，以BABA 和UABA 最常用，其中UABA 处理对侧腺叶及淋巴结清扫存在一定困难，对于双侧甲状腺癌病人，推荐BABA［2，8，17-25］。机器人甲状旁腺手术采用BABA［9］。
5 麻醉及手术体位
采用气管插管全身麻醉。BABA：采用平卧位，肩背部垫高，头后仰，充分暴露颈部，双上肢紧贴胸壁两侧后固定（图2a）。UABA：取平卧位，患侧上肢屈曲外展上悬悬吊，头后仰，对侧上肢紧靠躯体固定（图2b）。
6 术中操作
6.1 切口选择
BABA：取右乳晕1点位及左乳晕旁11 点位弧形切口，长度分别为12 mm 和8 mm；右侧腋前线皱襞处取8 mm 切口，左侧腋前线皱襞处取5 mm切口（图3a）。
UABA：取患侧腋窝处腋前线后与胸锁乳突肌平行6～8 cm 切口，患侧或对侧乳房乳晕内上取约5 mm 切口（图2b、3b）。
6.2 操作空间建立、trocar置入及机器人泊位
BABA：以切口为注射点沿预定路径向胸骨上窝用注水针向皮下注入肿胀液（生理盐水500 mL 罗哌卡因40 mg 肾上腺素1 mg）60～100 mL，用分离棒经切口在深筋膜浅层向胸骨上窝方向潜行分离皮下，建成皮下隧道后，吸引、挤压通道内液体。将trocar 直接经皮下潜行穿刺直至胸骨上窝A 区汇合。经右乳晕切口置入12 mm trocar，接入30 ̊镜头并充入低压力、高流量CO2 气体（压力0.7～0.9 kPa、流量10～15 L/min），在其监视下，左侧乳晕切口以及左、右腋窝切口分别置入8 mm（1 号臂）、5 mm（3 号臂）、8 mm（2 号臂）trocar，其中1 号臂连接超声刀，2 号臂连接机器人专用双极电凝单孔长抓钳或机器人专用无创单孔心包抓钳，3 号臂连接机器人专用直径5 mm分离钳。完成机器人入位对接。
UABA：自腋窝切口向甲状腺术区游离皮瓣，下至锁骨上，上至甲状软骨，内侧至同侧胸锁乳突肌内侧缘，乳晕切口沿拟定通道至甲状腺术区并与术区操作空间汇合，腋窝内置入拉钩，继续沿胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头间隙分离，将胸骨头牵开继续游离胸锁乳突肌胸骨头及同侧颈前肌群，拉钩将自腋窝至甲状腺床皮瓣、同侧胸锁乳突肌胸骨头及同侧颈前肌群悬吊牵开，建立操作空间，显露患侧甲状腺后，乳晕切口置入5 mm trocar，腋窝切口分别置入12 mm 镜头trocar、2 个8 mm trocar。其中乳晕处连接3 号臂机器人专用直径5 mm 分离钳，腋窝2 个8 mm trocar 分别连接机器人专用双极电凝单孔长抓钳或机器人专用无创单孔心包抓钳和超声刀，三者呈三角形放置，完成机器人入位对接（图3b）。
6.3 术中规范操作步骤
6.3.1 BABA 甲状腺腺叶切除（甲状腺全切除） 单侧（双侧）中央区淋巴结清扫 单侧（双侧）侧区淋巴结清扫
（1）超声刀及分离钳在颈阔肌深面游离疏松结缔组织，根据手术需要建立操作空间，分离范围上至甲状软骨，外侧为胸锁乳突肌。超声刀切开颈白线，下至胸骨柄上缘。游离颈前肌群，并向外牵拉。3 号臂向外牵颈前肌，显露甲状腺腺叶。（2）甲状腺腺叶切除：确认气管、切断峡部，注意切除锥状叶。显露并切断甲状腺中静脉。甲状腺上极脱帽，即紧贴甲状腺上极切断上极血管并游离上极。上提下极，切断下极血管，游离下极，精细解剖切除甲状腺叶。术中切断血管均紧靠甲状腺真被膜操作。术中仔细辨认并保护甲状旁腺、喉上和喉返神经。（3）标本用取物袋自2 号臂切口取出后送病理学检查。同法切除对侧甲状腺腺叶。（4）清扫气管前及喉前脂肪淋巴组织：具有EndoWrist 功能的抓钳提起气管前组织，识别血管并切断，清扫气管前脂肪淋巴组织。钳夹提起喉前锥状叶及脂肪组织，超声刀切除锥状叶及喉前淋巴脂肪组织。（5）解剖喉返神经、清扫气管食管沟淋巴脂肪组织：抓钳提起并分离患侧颈总动脉前组织，打开动脉鞘，直视下分离钳解剖喉返神经，清除气管食管沟脂肪淋巴组织。其中右侧注意清扫喉返神经背侧淋巴脂肪组织。（6）清扫患侧颈侧区淋巴结须扩大手术空间，分离胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头间隙，将两者分开后显露颈动脉鞘，保护颈内静脉、颈总动脉和迷走神经，清扫Ⅲ、Ⅳ区淋巴脂肪组织，继续向上游离胸锁乳突肌上缘内侧至下颌角，将胸锁乳突肌上段牵向外侧，清扫Ⅱ区淋巴脂肪组织。同法清扫对侧。（7）手术完成后，创面仔细止血，42℃蒸馏水冲洗创面，4-0 可吸收线间断缝合白线，创面置入引流管后自左侧乳晕切口引出体外。移出1、2、3 机械臂，42℃蒸馏水仔细冲洗2 臂通道及1 臂通道预防通道肿瘤种植，最后检查操作空间确认无出血，确认纱布卷或纱布条无遗留撤出镜头臂，可吸收线间断缝合皮下，皮内缝合切口，手术结束。
6.3.2 UABA 甲状腺腺叶切除（甲状腺全切除） 同侧中央区淋巴结清扫 同侧颈侧区淋巴结清扫
（1）甲状腺腺叶切除：3 号臂分离钳牵开胸锁乳突肌锁骨头，暴露视野，2 号臂抓钳将腺叶向气管前牵开，超声刀凝切甲状腺中静脉后，游离甲状腺外侧面，将甲状腺上极向下牵拉，采用上极脱帽技术处理上极，超声刀处理上极血管，注意保护上甲状旁腺和喉上神经。2 号臂将下极向上牵拉后，紧靠甲状腺腺体处理甲状腺下极血管，注意保护下甲状旁腺。将腺叶向气管前牵拉后，3 号臂分离钳腺叶后方分离寻找喉返神经后予以保护，超声刀完整切除腺体至气管前，切除腺叶及峡部，注意完整切除锥状叶。（2）用标本袋取出标本后送病理学检查：继续游离对侧颈前肌群深面至对侧胸锁乳突肌内缘，拉钩牵开后暴露对侧腺体后，同法切除对侧腺体后标本袋取出送病理学检查。（3）清扫气管前及喉前脂肪淋巴组织：具有EndoWrist 功能的抓钳提起气管前组织，识别血管并切断，清扫气管前脂肪淋巴组织。钳夹提起锥状叶及喉前脂肪组织，超声刀清扫喉前锥状叶及淋巴脂肪组织。（4）解剖喉返神经、清扫气管食管沟脂肪淋巴组织：抓钳提起并分离患侧颈总动脉前组织，直视下分离钳解剖喉返神经，清扫气管食管沟脂肪淋巴组织。其中右侧注意清扫喉返神经背侧淋巴脂肪组织。（5）沿胸锁乳突肌胸骨头锁骨头间清扫Ⅲ、Ⅳ区淋巴脂肪组织，游离胸锁乳突肌至下颌角，拉钩拉开胸锁乳突肌上份后，显露颈动脉鞘上段，清扫Ⅱ区淋巴脂肪组织。（6）冲洗：蒸馏水反复冲洗创面，最后检查操作空间确认无出血，确认纱布卷或纱布条无遗留撤出镜头臂，创面放置1 根负压引流管自乳晕边缘切口引出。（7）撤出各臂器械、镜头臂及trocar。逐层关闭切口，间断缝合皮下，可吸收线皮内缝合皮肤后，无菌纱布包扎伤口。
6.3.3 术中注意事项
（1）手术中如误切除甲状旁腺，在仔细识别辨认后，可把切下的甲状旁腺组织切成1~2 mm 薄片，镜下胸锁乳突肌内自体移植。（2）术中操作时须严格遵循无瘤原则，超声刀和注气具有气雾化作用，避免术中破坏肿瘤包膜。将标本完全置于标本袋内取出，术后创面及皮下隧道以蒸馏水反复冲洗，防止医源性种植转移，避免术区创面或入路皮下隧道癌细胞种植。（3）手术操作中助手指压体外解剖标志可协助术者镜下识别解剖部位，随时根据手术需要调节镜头提供最佳手术视野。（4）经2 号臂隧道trocar 外置入橡胶管，外接负压吸引器，可减小术中烟雾对视野影响。（5）撤出镜头臂trocar 时，镜头置入trocar 内，随镜头缓慢撤出体外，撤出过程中，观察隧道内有无出血，出血处体表标记。
7 BABA 机器人原发性、继发性甲状旁腺功能亢进手术
7.1 切口选择及操作空间建立、trocar置入及机器人泊位
同BABA 甲状腺手术。
7.2 术中规范操作步骤
（1）超声刀及分离钳在颈阔肌深面游离疏松结缔组织，分离范围上至甲状软骨，外侧为胸锁乳突肌。超声刀切开颈白线，下至胸骨柄上缘。游离颈前肌群，3 号臂向外牵拉，显露甲状腺腺体。（2）游离甲状腺假被膜，切断中静脉，3 号臂将甲状腺向内侧牵开，根据术前颈部彩色超声或核素显像检查确定位置，在甲状腺下极背侧寻找下甲状旁腺，原发性或继发性甲状旁腺功能亢进病人下甲状旁腺体积多较大，容易寻找。在上极背侧寻找上甲状旁腺，寻找困难时，可切断甲状腺上极血管，将上极向下牵拉。找到甲状旁腺后仔细沿甲状旁腺被膜分离，辨认血管后紧靠甲状旁腺被膜超声刀切断，2 号臂钳夹腺体要轻柔，保证腺体被膜完整，避免甲状旁腺被膜破裂造成甲状旁腺组织自体移植。切除过程中注意喉返神经的识别和保护，并尽量减少对甲状腺组织的损伤。（3）切除标本用取物袋自2 号臂切口取出后送病理学检查。此外，须注意，对于继发性甲状旁腺功能亢进病人，取最小非结节性增生甲状旁腺组织30~60 mg，自体移植于胸锁乳突肌内。（4）手术完成后，创面仔细止血，42℃蒸馏水冲洗创面，4-0可吸收线间断缝合白线，创面置入引流管后自左侧乳晕切口引出体外。移出1、2、3 号机械臂及镜头臂后，42℃蒸馏水仔细冲洗2 号臂及1 号臂隧道预防通道甲状旁腺组织种植，可吸收线间断缝合皮下，皮内缝合切口，手术结束。
8 机器人甲状腺和甲状旁腺手术中喉返神经监测仪应用
术中可应用喉返神经监测仪辅助辨识喉返神经［26-27］。将喉返神经监测仪探针经皮置入术区，利用机械臂抓持电极放置到迷走神经或喉返神经处，采用喉返神经监测“四步法”记录电信号。此外，助手可将探针接触3 号臂分离钳金属杆部位，在体外实时监测喉返神经。
喉返神经监测“四步法”如下。（1）V1 信号：在甲状腺下极水平探测同侧迷走神经信号，若此处无信号，探测甲状腺上极水平迷走神经，获得信号证实非返性喉返神经变异。（2）R1 信号：显露喉返神经前，用探针在其走行区垂直气管，然后平行气管，进行“十字交叉法”定位，显露喉返神经后的肌电信号。（3）R2 信号：解剖喉返神经过程中连续监测，实时比较信号变化全程显露后，探测显露部最近端获得的肌电信号。（4）V2 信号：术野彻底止血后，关闭切口前，探测迷走经肌电信号。
9 机器人甲状腺和甲状旁腺手术中纳米炭混悬液应用
推荐注射纳米炭混悬注射液识别甲状旁腺和淋巴结［28-29］。推荐术前12 h 超声引导下注射，单侧甲状腺腺叶内1~2 个注射点注射纳米炭混悬液总量0.1～0.2 mL，术中可获得良好的甲状旁腺负显像，有助于甲状旁腺的识别与保护；同时淋巴结黑染有助于指导中央区和侧区淋巴结识别和清扫，可获得更多数目淋巴结。
10 机器人甲状腺和甲状旁腺手术术中注意事项、特殊情况处理及应急措施
机器人甲状腺和甲状旁腺手术操作中须遵循无瘤、无血和无菌等基本外科原则。正确使用超声刀避免出血，保持术野清晰，是确保手术安全顺利的关键因素之一。切断较粗血管推荐超声刀头与被切断血管垂直，采用“防波堤”操作凝闭切断法，避免术中术后出血。避免撕破肿瘤包膜，超声刀和注气产生的气雾化作用可能会引起肿瘤扩散种植。解剖喉神经和甲状旁腺时，超声刀工作面距上述组织>3 mm，避免喉神经和甲状旁腺热损伤。
（1）BABA 隧道建立时发生隧道出血，可体外压迫止血或应用拉钩置入通道内，寻找到出血处后超声刀止血。（2）术中发生CO2气体相关并发症如心肺功能异常、高碳酸血症、皮下气肿、纵隔气肿时，降低注气压力，术中保持肌肉放松状态并尽可能缩短手术时间。（3）入路区域及术区皮肤灼伤。注意避免镜头长时间接触皮下组织造成皮肤烫伤，皮肤灼伤处予冷敷，严重者按皮肤热烧伤处理。（4）术中发现术前未评估到的肿瘤侵犯喉返神经、气管和食管等周围器官，镜下难以彻底切除肿瘤时，与病人家属交流后及时中转开放手术。（5）术中肿瘤切除困难或出血严重则应及时中转开放手术。（6）手术前检查机器人系统运行正常，术中出现机械臂操作僵硬或失控等机器故障时，仔细检查各扣合点是否完全契合，必要时重新启动系统，及时上报故障代码并与工程师联系，防止术中机器故障导致病人意外伤害或手术终止。
11 术后处理
术后持续低流量吸氧，心电监测，密切观察病人呼吸、脉搏和血压情况。
床旁备气管切开包和吸引器，密切观察有无术后出血，发生术后出血可予1∶5000 肾上腺素盐水自引流管注入术野以冲洗创面并适当降低血压，反复冲洗同时静脉注入止血药物；如出血较迅速致病人呼吸困难应及时床旁颈部重开切口直视下止血［30］。
术后第2 天复查血钙、血磷及PTH 水平，病人血钙或PTH降低给予补充钙剂及活性维生素D3［30］。
根据病人术后疼痛情况适当镇痛治疗。
常规雾化吸入，辅助病人咳出气管内分泌物。
术后病人及早下床活动，预防下肢静脉血栓形成。
术后6 h 饮水，24 h 流食或半流食，根据病情需要酌情静脉补液。
术后乳糜漏：<600 mL/d，可静脉角加压包扎，内科保守治疗；≥ 600 mL/d，再次手术行淋巴管探查缝合术。
术后颈部引流量每日低于10 mL，可拔出引流管。
甲状旁腺术后及时监测血钙，出现低钙症状可采用微量输液泵维持、静脉注射结合口服等方法补充钙剂，口服活性维生素D3及其类似物。维持血钙水平在1.8~2.2 mmol/L。
继发性甲状旁腺功能亢进病人术后24 h 内即行血液透析，采用钙浓度1.75 mmol/L 的高钙透析液，且术后1 周透析均采用无肝素透析。
12 机器人甲状腺手术的局限性与发展前景
机器人外科手术系统作为一项新技术应用于甲状腺手术，其在国内正蓬勃发展，虽然与已普遍开展的开放性手术或传统腔镜手术相比仍存在不足之处，如相对昂贵的手术费用、额外的手术系统维护经费、初学者操作时缺乏触觉反馈、术前规划和准备时间长、镜头不能弯曲、术中操作存在一定视野盲区，同时超声刀尚不能实现EndoWrist 功能，尚不能应用于所有手术病人，导致临床普遍开展受到限制。但作为目前最先进的内镜手术器械微控制系统，机器人也拥有美容效果佳、术者学习曲线短、容易获取真实感的三维立体图像及7 个自由度灵巧操作、远程操控等众多无可比拟的优势。机器人手术系统在甲状腺外科中的应用是实验外科技术与临床外科在这一领域高度结合的新成果，也是转化医学的具体应用，为病人的个体化治疗提供了新的选择。相信随着机器人外科手术系统的普及、手术器械的不断改进、术者经验的积累和“视觉思维”的形成，机器人手术系统在甲状腺外科应用的指征将更加宽泛、手术流程更趋合理规范，在甲状腺手术中的地位将不断提升［31-39］。
《机器人手术系统辅助甲状腺和甲状旁腺手术专家共识》编写委员会成员（排名不分先后）：田文，徐震纲，姜军，朱精强，姜可伟，廖泉，孙辉，樊友本，王平，黄韬，郭朱明，嵇庆海，张浩，刘绍严，卢秀波，代文杰，杨晓东，邬一军，吴国洋，葛明华，张艳君，贺青卿，杨新华，范林军，郑颖，严佶祺, 秦建武，李晓曦，李振东，赵代伟，赵文新，凌瑞，韦伟，康骅，程若川，张生来，田兴松，付荣湛，吴力群，周岩冰，孙文海，魏志新，曾庆东，陈剑秋，庄大勇，郑鲁明
执笔者：田文，贺青卿，朱见，范子义，侯蕾