胡大一:说说他汀·365医学网
1，他汀是降胆固醇，尤其是降低密度胆固醇（坏胆固醇的药）。人体80％的胆固醇由肝脏等器官合成。他汀类药物的作用就是抑制肝脏合成胆固醇。
2，人类研发通过降胆固醇防治动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD),包括冠心病、缺血性卒中和外国动脉粥样硬化的漫长征程中，找到的第一个降低总死亡率的药物是他汀。证据源于1994年公布的北欧完成的前瞻随机双盲安慰剂对照试验－4S，使用的是中小剂量辛伐他汀。
3，他汀应定位为“抗动脉粥样硬化药”；它通过降LDL－C实现的最实在的效果是稳定斑块，延缓斑块进展，甚至逆转斑块。
4，哪些人需用他汀？
（1）己患过ASCVD的病人，应将LDL－C降至1.8mmol/L以下；
（2）40岁以上的糖尿病患者，应将LDL－C降至2.6mmol/L以下；
（3）65岁以上高血压患者再加上以下危险因素：吸烟、微量白蛋白尿、颈动脉有粥样硬化斑块等，应将LDL－C降至2.6mmol/L以下；
（4）慢性肾病（终末期肾病除外），慢性肾病患者是ASCVD的高危患者，用他汀既必要，也安全。
5，他汀不宜用大剂量，不需要大剂量。绝大多数需用他汀的患者无需用大剂量，他汀的所有副作用都与剂量过大相关。用大剂量对中国患者的伤害更多、更大、更重。用同等剂量他汀，中国患者不良反应是欧洲患者的十倍，而且程度更重。他汀剂量翻倍，降LDL－C的疗效仅增6％。美国的***10mg与80mg等价，中国的80mg是10mg价格的8倍。
6，什么是他汀的中小剂量：瑞舒伐他汀5－10mg，阿托伐他汀10－20mg，辛伐他汀20mg，匹伐他汀2mg，普伐他汀20－40mg，氟伐他汀40（平片）或80mg（缓释剂型），血脂康1600mg（早晚各两个囊，脂必泰0.24－0.48g）。
7，中小剂量他汀用后坏胆固醇未达标怎么办？ 应联合使用抑制小肠吸收胆固醇的药物依折麦布半片到一片（5－10mg）。前面已讲过他汀剂量翻倍，降坏胆固醇的效果仅增6％。而联合用一片依折麦布可使降坏胆固醇作用增加20％，相当于他汀剂量三次翻倍。也就是说，阿托伐他汀10mg与依折麦布10mg合用降坏胆固醇的作用超过阿托伐他汀最大剂量80mg的疗效，而安全性大大增强。为什么又提倡先用半片依折麦布呢？因为半片该药降坏胆固醇的作用占到一片作用的70％。
8，他汀的主要副作用有哪些？
（1）骨骼肌：肌痛、肌乏力；肌炎/肌病－肌痛/乏力伴查血伴有磷酸肌酸激酶增高，如升至大于正常上限5倍，应暂停他汀；
（2）他汀不是肝毒药！我国许多患者不敢服用，尤其不敢长期坚持服用他汀的主要顾虑是“伤肝”。肝脏是人体合成胆固醇最重要的器官，他汀的作用就是抑制肝脏合成胆固醇。服用他汀后，少数患者可能会有一过性肝酶轻度升高。大多不需停药。如肝酶超过化验单上正常范围上限的三倍，应暂停药。停药后，肝酶可恢复正常。脂肪肝在我国常见，常有肝酶轻度升高，如患者需用他汀，可以使用。活动性或急性期肝炎/肝病不宜用他汀；
（3）新发糖尿病：多见于本已是糖尿病未来的易发人群，如肥胖、代谢综合征、糖耐量异常的患者，并且与他汀剂量过大相关。但长期服用他汀每导致一例新发糖尿病同时可减少9个心脑血管疾病风险。而糖尿病可控；
（4）他汀是否引起认知功能下降或老年痴呆？目前他汀已用于临床23年，没有这方面的证据；
（5）近来有传闻，他汀加快衰老。这个传说不靠谱。
9，服用某种他汀出现了副作用，之后还能否服用他汀？可以。可更换品种，从小剂量开始，逐渐调整剂量。
10，他汀有“多效性”吗？在相当长一段时间内，科学家出于研究兴趣，药企为了逐利，一直在研究，甚至鼓吹他汀的“多效性”，即降胆固醇之外的有益治疗作用，尤其是对非特异性炎症的抗炎作用。现在的证据已揭穿了“皇帝新衣”的真相，他汀抗动脉粥样硬化的主导作用是降低胆固醇，而不是此外的多效性。非他汀类降脂药只要降胆固醇，也有抗动脉粥样硬化作用。
11，急性心肌梗死或做支架手术围手术期要突击使用阿托伐他汀40/80mg吗？
完全不必要。这只是市场营销策略，其理论基础正是皇帝新衣的“多效性”。中国新指南明确反对突击使用大剂量。中国有关突击使用大剂量的企业支持的临床试验全部以失败告终！
12，ASCVD高危患者需“强化降脂”是强化降坏胆固醇的目标（1.8mmol/L以下），而不是强化他汀剂量，达标剂量只能个体化。必要时联合使用中小剂量他汀和半片依折麦布是更实在兼顾安全有效低成本的优选方案。
13，他汀降胆固醇的效果服药几周就可显现。但稳定逆转斑块需长期坚持用药，加以坚持执行好个体化的健康生活方式，不要半途而废。
14，他汀是一类抗动脉粥样硬化有效安全的一线用药，有人将之与青霉素发明视为一个级别的药物成就。实际上，它的安全性优于阿司匹林，极少可能发生致残致死或不可逆转的严重不良反应。
2019/3/19 17:39:15