经方心裁（176）小建中汤：崩漏、经期过长、经行胃痛、胎动不安、妊娠腹痛、后胃痛呕吐 -- 马氏妇科

小建中汤【原文】1．伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。《伤寒论》（100）2．伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。《伤寒论》（102）3．虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》4．男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》5．妇人腹中痛，小建中汤主之。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》【组成与用法】桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 芍药六两 生姜三两，切 胶饴一升上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。【功效】温中补虚，缓急止痛。【医案】1．崩漏初诊：2005年7月20日。薛某，34岁，月经提前7天，于7月12日来潮，至今9天未净，经量多，色暗红，夹血块。倦怠乏力，怕冷，后尻下坠，无腹痛。平素月经28～30天一潮，经量不多，6天净。生育史：1-0-0-1，放置宫内节育环。舌质淡嫩，苔薄腻，脉软。治法：温经益气止血。方剂：小建中汤加味。桂枝6g  炒白芍12g  炙甘草6g  饴糖（冲）30g  炮姜5片 大枣6个 党参15g  荆芥炭10g  仙鹤草30g  赤石脂15g  补骨脂10g  阿胶（烊冲）10g，3剂。二诊：2005年7月23日。阴道出血已净，精神好转，后尻坠除，舌脉如上。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，正常大小，活动，质地中等，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：(1)功能性子宫出血。(2)慢性盆腔炎。治法：调气清湿热。方剂：四逆散加味。柴胡10g  枳壳10g  白芍10g  炙甘草6g  败酱草10g  红藤15g  椿根皮15g  半枝莲15g  土茯苓15g  蒲公英15g  大蓟15g  小蓟15g  萆薢15g，7剂。2．经期过长初诊：2005年9月22日。李某，15岁，月经紊乱一年，每次月经10多天方净，经量正常，经色鲜红，夹血块，倦怠头晕，平时大便偏燥结，就诊时腹泻经治方愈，纳可。末次月经9月6日来潮，至今17天未净，经量已少，咖啡色。舌稍红，苔薄白，脉细。治法：温中健脾，止血。方剂：小建中汤合理中汤加味。桂枝6g  炒白芍12g  炙甘草6g  炮姜5g  大枣6个 党参15g  白术10g  荆芥炭10g  海螵蛸20g，4剂。二诊：2005年9月26日。进药一剂，经水即净，舌脉如上。再对症调理。3．经期过长初诊：2005年10月10日。倪某，16岁，初潮2年多，月经周期15～70天一潮，3～60天净，末次月经9月26日来潮，至今半月未净，经量多，经色鲜红，夹血块，曾服用安宫黄体酮片无效。小腹胀痛，倦怠无力，头晕。舌稍淡，有牙痕，苔薄腻，脉细。西医诊断：青春期功能性出血。治法：温中健脾止血。方剂：小建中汤合理中汤加减。桂枝6g 炒白芍12g 炙甘草6g 炮姜5g 饴糖（冲）30g 大枣6个 党参20g 炒白术12g 荆芥炭10g，3剂。二诊：2005年10月13日。经量明显减少，今将净，舌脉如上。中药守上方续进5剂。三诊：2005年10月18日。经水极少，舌脉如上。方剂：小建中汤合柏叶汤加减。桂枝6g 炒白芍12g 炙甘草6g 饴糖（冲）30g 大枣6个 炮姜5g 柏叶10g 艾叶炭6g 阿胶（烊冲）10g 仙鹤草20g 党参15g，4剂。四诊：2005年10月24日。月经10月19日净。治法：益气血，调经。方剂：归脾汤（《济生方》）加味，7剂。4．经行胃痛初诊：2006年11月1日。谢某，27岁，经期胃脘疼痛4年，胃冷，喜热食，大便软，心悸。末次月经10月7日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：温中健脾止痛。方剂：小建中汤加味。桂枝6g 炒白芍12g 炙甘草6g 饴糖（冲）30g 生姜6片 大枣6个 炒白术12g 川椒3g 砂仁（冲）5g 九香虫10g,7剂。二诊：2006年11月7日。月经按期于今天来潮，胃脘疼痛未发作。中药守上方续进7剂，以巩固疗效。5．胎动不安初诊：2006年1月26日。周某，26岁，末次月经12月7日来潮，尿妊娠试验阳性。1月18日阴道少量出血，当晚即止，伴下腹绵绵隐痛，腰酸至今未愈，纳减，时或恶心，二便正常。舌稍红，苔薄白，脉细。治法：温补脾肾，安胎。方剂：小建中汤加味。桂枝6g 炒白芍12g 炙甘草6g 饴糖（冲）30g 生姜5片 大枣6个 续断12g 杜仲10g 炒白术10g 炒黄芩10g，4剂。二诊：2006年2月2日。进药1剂后，下腹疼痛及腰酸、恶心等现象均消失，胸闷，嗳气则舒。检测孕酮32.8nmol/L，β-绒毛膜促性腺激素78524.31mIU/L。B超检查提示宫内活胎约7周大小，舌脉如上。治法：温肾安胎。方剂：温肾安胎汤（经验方），7剂。6．妊娠腹痛初诊：2006年11月13日。胡某，24岁，妊娠42天，两侧少腹隐隐疼痛5天，性激素测定：孕酮54.5nmol/L，绒毛膜促性腺激素18142.92mIU/ml。生育史：0-0-3-0，其中人工流产一次，自然流产两次。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：温补脾肾，安胎。方剂：小建中汤加味。桂枝6g  炒白芍12g  炙甘草6g 饴糖（冲）30g  生姜4片  大枣5个  莲蓬10g  杜仲10g，4剂。二诊：2006年11月16日。两侧少服疼痛消失，头晕，口淡，纳欠，舌脉如上。7．后胃痛呕吐参见“理中汤”条第9案。【方剂比较】桂枝汤与桂枝加芍药汤、小建中汤的比较：方   剂药     物    组    成    及    份    量桂枝汤桂枝三两芍药三两炙甘草二两生姜三两大枣十二枚桂枝加芍药汤同上六两同上同上同上小建中汤同上六两同上同上同上胶饴一升桂枝加芍药汤是在桂枝汤的基础上倍芍药而成，小建中汤是在桂枝加芍药汤的基础上加饴糖而成。桂枝加芍药汤以大剂量的芍药敛阴和营，解“虚劳里急”，“腹中急痛”；小建中汤则在上方的基础上加饴糖温补中焦，缓肝急，以解“心中悸而烦者”。黄芪建中汤与小建中汤的比较：方     剂药      物      组      成黄芪建中汤桂枝白芍炙甘草生姜大枣饴糖黄芪小建中汤桂枝白芍炙甘草生姜大枣饴糖黄芪建中汤是在小建中汤的基础上加黄芪一味而成，因而补气之力尤胜一筹。【按语】成无已说：“脾者土也，应中央，处四藏之中，为中州，治中焦，生育营卫，通行津液；一有不调，则营卫失所育，津液失所行，必以此汤温建中藏，是以建中名焉。”可见建中者即补脾胃之气。程云来曰：“建中者必以甘，甘草、大枣、胶饴之甘所以建中而缓急；通行卫气者必以辛，姜桂之辛用以走表而通卫；收敛荣血者必以酸，芍药之酸走里而收荣。荣卫流行，则五藏不失权衡，而中气斯建矣。”小建中汤是一张通过温补的方法治疗因脾胃虚寒，阳气不能布敷所致的虚劳腹痛、四肢酸疼诸证的方剂。如果因为中阳虚弱不运，阴阳二气乖离引起的产后腹痛或痛经，其表现为下腹绵绵作痛，腹冷喜按喜温，或经少色淡者均可运用。经查《经方各科临床新用与探索》、《金匮要略现代研究文摘》、《中医方剂现代研究》和《经方临床应用》，均未曾发现有运用小建中汤治疗妇科血证的记载。案1崩漏表现为经多色暗，倦怠乏力，怕冷，后尻下坠，舌质淡嫩，脉软，一派阴阳俱虚之证。《灵枢·终始》曰：“少气者，脉口人迎俱少而不称尺寸也。如是者，则阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”故小建中汤当是最好的选择，易生姜为炮姜，去其辛散，增其固涩，在此基础上加味组方，使阳气振奋，可以发挥诸止血药物的功效，若见血止血，劳而无功。加党参、荆芥炭、仙鹤草、赤石脂、补骨脂、阿胶，以助止血之功。由于方证相符，故一剂中鹄。案2、案3为经期过长，患者均表现为倦怠头晕乏力，或见舌质淡、脉细，一派脾阳虚弱，脾不统血的征象。《素问·调经论》说：“人之所有者，血与气耳。”失血耗气，虚象毕露。案2用小建中汤合理中汤易生姜为炮姜，加荆芥炭、海螵蛸之属辅佐止血益气，一诊而愈；案3用小建中汤合理中汤加荆芥炭，经水减少，再用小建中汤合柏叶汤加阿胶、仙鹤草、党参而愈。案4经行胃痛，并见胃冷，喜热食，大便软，心悸，舌淡红，苔薄白，脉细，此为脾胃阳虚之象，以小建中汤温中散寒，健脾止痛，加炒白术健脾，加川椒温中散寒，加砂仁、九香虫理气止痛，4载陈疾，一诊而瘥。案5系胎动不安，小腹绵绵疼痛，此种隐痛，与“虚劳里急”、“腹中急痛”的症情应该类同。故以小建中汤加续断、杜仲以补肾，佐白术、黄芩以健脾清火，投而获安。案6为妊娠腹痛，证情与案5相似，用小建中汤加莲蓬、杜仲获愈。吴鞠通在《温病条辨》中说：“每殒胎五、六月者，责之中焦不能荫胎，宜平日常服小建中汤”，用温补中州脾胃来充填冲任八脉，以补后天养先天来保全胎元，此亦吴氏之发微也。案7为产后胃痛呕吐，因过食水果，违《素问·徵四失论》“不适饮食之宜”之诫，使脾阳虚损而不得伸所致，故投用小建中汤，诸症如春水沃雪，冰释而消。