中医治疗心慌案例

因劳累而心慌，病证属虚。虚则当补。如何补呢？本案详细分析治疗心慌诸方的方义、病机及用法。

一、医案

我们选择中医工作室一位女同事，因为父亲突然患中风而住院，自己陪床，休息不好，导致突然晕倒。自述晕倒之前只感觉身体有点轻飘感，醒来后感觉胸闷、头晕、口干，久久凝视某样东西也感觉头晕。来诊时自述，心有点慌，身体轻飘感。时胸口突然疼痛，有闷堵感，自行掐内关穴后症状缓解。一有大的动静心跳就会加快。纳眠皆可。脉左滑略软弦，右滑软。苔小黄，边尖略红，舌下小瘀。

我诊为心阳不振，清阳不升。处方桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味：

生牡蛎30，生龙骨30，桂枝15，炙甘草30，丹参30，薤白10，葛根10，两付。水煎服，日一剂。

二诊，药后心慌缓解。今天中午突然心下闷，引起心慌，心悸，干呕，气短。口干没有口水。左手麻、僵硬，手凉，有蚁行感。没有力气，昨晚做噩梦，梦到从电梯掉下来，易惊吓。脉滑软，舌下瘀。

心气不足，当养心通阳。处方炙甘草汤减味：

炙甘草20，党参30，桂枝20，干姜10，麦冬30，生地30，阿胶10（烊化），大枣30克（切开），黄酒100毫升，两付。水煎服，日一剂。

三诊，上药调理后心慌、胸闷、恶梦诸症状都已缓解。仍有梦多，偶尔有心慌，头晕。药后大便3-4次，欠成型。脉滑，苔小黄， 面色好转。

仍要养心通阳，用全真一气汤合甘麦大枣汤，再合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

生地15，党参30，麦冬30，五味子（打碎）10，怀牛膝10，制附片15，白术15，炙甘草20，小麦50，大枣30切，桂枝20，生龙骨30，生牡蛎30，三付，久煎一小时。

四诊，药后有效，心慌、头晕消失。近两天胸口闷，不痛，深呼吸则舒服，易被惊吓，整晚都在做梦。脉滑，苔小黄，舌下小瘀。

心气不足，继续养心，用养心汤。

生黄芪30，茯苓15，茯神15，当归10，川芎10，姜半夏15，炙甘草6，酸枣仁10（炒捣），远志10，五味子（打碎）10，党参10，肉桂10，三付，养心，安神，治头晕。

今日同事告知，诸症皆好转，无所不适。

辨证分析

同学问：此案同事因父亲生病而焦虑紧张，更兼熬夜陪床，导致气血两损，不能濡养脑窍，导致突然晕倒，且见心悸、胸闷。总的治疗思路是什么？

我答：这是一个典型的虚劳证，心血、心气、心阴、心阳俱虚，首诊用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，意在通阳；二诊为炙甘草汤，意在养心之阴阳气血。症状缓解之后，再用全真一气汤、甘麦大枣汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤以及养心汤收功。

问：为什么要问这么多的药方，核心的辨证思路是什么？

答：病在心的阴阳气血俱虚，当以阴阳气血四者兼顾。

首诊之所以用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，是参考了刘渡舟的一则医案。其案：“宋先生与余同住一院，时常交谈中医学术。一日，宋忽病心悸，悸甚而神不宁，坐立不安，乃邀余诊。其脉弦缓，按之无力。其舌淡而苔白。余曰：病因夜作耗神，心气虚而神不敛之所致。乃书：桂枝9g，炙甘草9g，龙骨12g，牡蛎12g，凡3剂而病愈。”

我同事的情况与刘老所治的案例相似。我同事因夜晚劳作，更兼焦虑紧张而耗神，导致心气虚而神不敛。因此先用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。且其脉左滑略软弦，即是阳气虚象。离宫火衰，失于潜养，神气浮越，故病心悸而神不安宁。方以桂枝、甘草温振心阳，龙骨、牡蛎潜镇心神，标本同治。

就临床来看，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主要治疗心阳内伤所导致的烦躁、心悸诸不适。方用桂枝扶助心阳，炙甘草补虚益气。且炙甘草的用量是桂枝的两倍，既有辛甘化阳之意，又有甘以缓急之功。配以牡蛎、龙骨重镇安神。其辨证要点为：冲气上逆、多汗、不眠、心悸怔忡、脉浮或结代。

二诊时考虑到兼有心血、心气不足，故改为炙甘草汤。方药对证，收效非常明显。从此病入坦途，渐趋向愈。

问：我观察到，老师临床常用炙甘草汤，且用量并不很大。这个药方应该用原方剂量，还是缩小剂量也可以呢？

答：我在临床上经常用仲景的炙甘草汤来治疗心动悸、脉结代一证，往往应手取效，其效甚捷，我用的即是缩小的剂量。现代有医家认为，此方需用仲景原方原量。比如，按汉代一两等于15克计算，生地半斤，需用至125克。我临床观察，似不必拘泥。一方面，小量能取效，不需用大剂量；另一方面，重用生地容易导致腹泻。

《经方实验录》作者姜佐景谓：炙甘草汤“盖本方有七分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用。”这个观点我非常认同。因为阴药重而阳药轻，故阳虚体质者往往不能耐受阴药之阴，或减量应用，或稍服即止。

炙甘草汤的原方剂量甚大，其中炙甘草四两（约合现代的60克），桂枝、生姜各三两（约合45克），地黄一斤（约合125克）……。有学者认为，若是心动悸重症，非用原方原剂量不能取效。我临床没有见到这样的重症心悸患者，亦未曾用过炙甘草汤原方剂量。

今贤黄仕沛谈到：“吾用此方治愈者不胜枚举”。并认为：“此方尤应着眼的是生地黄、炙甘草、桂枝、清酒四药。”

《经方实验录》中记载唐君案：“素有心脏病，每年买舟到香港，就诊于名医陈伯坛先生，先生用经方，药量特重，如桂枝、生姜之属动以两计。大锅煎熬，药味奇辣，而唐君服之，疾辄良已。今冬心悸，脉结代又发，师与炙甘草汤，服至三五剂，心悸愈，结代渐稀……”

民国医家陈伯坛先生擅长应用重剂，这是他的用药风格。我辈没有他的功力，当然也无法象他这样用方用药。若不加辨证而滥用重剂，是邯郸学步之举。

总结成一句话：炙甘草汤非常好用，只要对证，未有不效者。

问：炙甘草汤有效，为什么要换方呢？

答：炙甘草汤为补益剂，具有益气滋阴，通阳复脉之功效。主治阴血阳气虚弱，心脉失养证。此方为阴阳气血并补之剂。临床应用以脉结代，心动悸，虚羸少气，舌光色淡少苔为辨证要点。服此方后病症缓解，心中阴阳气血皆虚的证候已经改变，自然要更方。

问：三诊时用了全真一气汤，这个药方应该如何应用呢？

答：三诊是合方，包括全真一气汤、甘麦大枣汤，以及桂枝甘草龙骨牡蛎汤。其中用到的全真一气汤，是为明清间名医冯兆张的得力方药。

冯氏著有《冯氏锦囊秘录》，他制订此方，专为“脾肾阴阳两虚，上焦火多,下焦火少”而设，药有人参、白术、熟地、附片、麦冬、五味子、牛膝共七味，“治中风大病，阴虚发热，吐血喘咳，一切虚劳重证。更治危重斑疹，喘促欲绝者”。

冯氏认为，“水不足者有六味，火不足者有八味，气不足者有四君，血不足者有四物，气血不足者有十全、八珍，心脾不足者有补中、归脾，独脾肾不足，心肺之火宜抑，而肝肾之阳宜温，实无其药”。冯氏宗前人“阴阳互根，水火同源，脾肾为先后天之本”等理论，结合其实践经验，对于脾肾阴阳俱虚所表现的复杂病机、错综证候，在治疗上则温凉补泻皆堪棘手之危重疾患，提出“水中补火，土内存阳”，制定全真一气汤。

全真一气汤药效有三：一是补气扶阳，如人参、白术、附子；二是滋阴补肾，如麦冬、熟地；三是敛纳其位，如牛膝、五味子。冯兆张说：“上喘下泻，上实下虚，上热下寒之征，投服即愈”。清代大医陈修园评价为“滋阴降火之神方。”

若从组方来看，全真一气汤含有益气养阴的生脉饮，有扶阳健脾的术附汤），有益气扶阳的参附汤，有补气养血的两仪膏。

我临床常用全真一气汤来调节人体的阴阳平衡，用于阴阳失调诸证，既有阳虚，又有阴虚，且阳虚重，阴虚轻者。不论是心脏病，还是其他疾病，只要对证即用之，疗效甚为满意。若病机属阳虚偏重，我会重用附子；若偏阴虚，我则重用生地。算是灵活变通。

前贤医家对于应用全真一气汤颇有心得，现抄录数则，可供我辈学习参考。

章次公对全真一气汤用于湿温病较多，如湿温病高热、神昏，正气不支，先生以全真一气汤治之，毫不动摇；又如湿温病上见鼻衄，下见便血，不能纯用辛温，章先生予全真一气汤治之。又见湿温病牙龈出血，章先生用全真一气汤合紫雪丹治之，实为附子与石膏之合用法。（病案见《章次公医案》）

岳美中将全真一气汤归于温补法，认为是“柔剂养阳”，因为肾为阴多之脏，肾阳不足常影响肾阴，所以要用柔剂养阳法。犹如“春风初有温暖之意。”其功效与金匮肾气丸同属“少火生气”。

钱远铭在其所著《竹堂医镜》中说：“本方具有补气维阳、滋阴敛纳之功，较之六味、八味、左归者，似有更胜一筹之秘。”钱氏用此方加减治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎，以及肺心病、冠心病之脾肾两亏、阴阳两虚者，用作固本培元之治，往往收到良好效果。

问：合用甘麦大枣汤的目的是什么呢？

答：仲景说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”我临床应用此方，常引申用于治疗神经官能症、癔病、抑郁症、更年期综合症、神经衰弱及失眠等症。常合用他方，比如小柴胡汤、柴胡加龙牡汤、定志小丸、半夏秫米汤等。本方用药极其平淡，但平淡中有神奇。只要辨证明确，收效甚捷。

问：养心汤在这里的目的是什么？其与归脾汤有何不同？

答：养心汤出于《仁斋直指方论》，此方气血并补，重在益气；心脾同治，重在养心安神。为治疗气血不足，心神不宁证之代表方。临床以神思恍惚，惊悸易惊，失眠健忘，舌淡脉细为辨证要点。

此案诸症缓解后，当心脾同治以固其根本，故用养心汤收功。

之所以用养心汤来收功，源于《续名医类案》的一则医案：“龚子才治一童子，因用心过度，少寐惊悸，怔忡恶寒，先用补中益气汤加茯苓、枣仁、远志，恶寒渐止。又用加味归脾汤，惊悸稍安，再用养心汤而安。”我学习龚子才的经验，用养心汤来培补气血以毕其全功。

养心汤与归脾汤均治气血不足之心悸、失眠等症。二者略有不同：归脾汤以补益心脾气血之功为著，用于心脾气血虚及脾不统血之证；而养心汤以宁心安神为要，治气血不足，心神不宁之神思恍惚、心悸失眠之症。

学生总结：老师治疗虚劳心慌的这几个方子都非常实用，以后遇到类似病证，我们也知道应该如何用方了。谢谢老师。