抗凝过程患者发生出血，处不处理要看哪个「关键部位」
来源：白球鹰医学苑对于预防和治疗血栓性疾病，抗凝治疗的有效性早已得到证实。 然而，抗凝治疗是一把双刃剑，在显著降低血栓事件发生的同时，另一方面也可能导致出血并发症的发生，甚至危及患者生命。 那么，当我们碰到患者抗凝过程中出现出血时，该如何解决一个又一个的难题呢？01如何评估出血的严重程度？对出血患者进行评估，这对治疗的决策至关重要。在处理出血时，临床医生应关注患者病史、体格检查和实验室检查结果，并从出血的部位、时间、程度和患者用药情况、药物最后使用时间、半衰期等多方面综合评估。与此同时，临床医生还要注意合并症和伴随症状并适当处理。而在这个过程中，如果患者存在以下至少一项，就可以判断为大出血：关键部位出血；血流动力学不稳定；明显出血，血红蛋白下降≥2g/dl或需要输注2U以上红细胞。但需要注意是的一点是，胃肠道出血虽然可以导致血流动力学异常，但它并不被视为关键部位出血。那么，关键部位出血是指什么呢？其实是指损伤器官功能的出血，包括颅内和其他中枢神经系统、胸腹内和腹膜后、关节和肌肉内出血（见下表）。表1 关键部位出血的体征和表现、以及预后出血类型初始体征或临床表现可能的出血结局颅内出血：包括脑实质内、硬膜下、硬膜外、蛛网膜下腔出血异常剧烈的头痛、呕吐神经系统表现：如意识丧失、视力改变、麻木、虚弱、共济失调、眩晕、癫痫发作木僵或昏迷、永久性神经功能缺损、死亡其他中枢神经系统出血：包括眼内、脊髓出血眼内出血：单眼眼痛、视力改变、失明脊髓出血：背痛、双侧肢体无力或麻木、肠道或膀胱功能障碍、呼吸衰竭眼内出血：永久性视力丧失脊髓出血：永久性残疾、截瘫、四肢瘫痪、死亡心包填塞气短、呼吸急促、低血压、颈静脉扩张、心动过速、心音低沉心源性休克、死亡气道（包括后鼻腔）出血气道出血：咯血、气短、缺氧后鼻腔出血：大量鼻出血、咯血、缺氧、呼吸急促低氧性呼吸衰竭、死亡胸腔、腹腔内出血、腹膜后出血胸腔：呼吸急促、心动过速、低血压腹腔内出血：腹痛、腹胀、低血压、心动过速腹膜后出血：背部/腹侧/髋关节疼痛、心动过速、低血压低血容量性休克、死亡血胸：呼吸衰竭腹膜后出血：股神经病四肢出血：包括肌肉内出血和关节内出血肌间出血：疼痛、肿胀、面色苍白、感觉异常、无力、脉搏减弱关节内出血：关节疼痛、肿胀、活动不便肌间出血：筋膜间隔区综合征、瘫痪、截肢关节内出血：不可逆的关节损伤02如何处理出血？无论患者使用的是何种抗凝药物，处理的根本措施都包括两个方面，一是停用抗凝药物，二是逆转抗凝效果。如果停药后患者仍在出血，则予以局部压迫或填塞止血，同时建立静脉通路，快速扩容、输入血液制品，维持血流动力学稳定。一般情况下，患者的血红蛋白应维持≥7g/dl，血小板计数≥50×109/L，而对于患有冠状动脉疾病特别是急性冠状动脉综合征的患者，可以适当放宽限制，血红蛋白维持≥8g/dl。至于抗凝逆转剂的使用，只有发生致命性出血或关键部位出血或出血无法控制时，才需要使用逆转剂。对于非大出血患者，一般不需要使用逆转剂。由于维生素K拮抗华法林的抗凝作用需要一定的时间，紧急情况下可以应用凝血酶原复合物（PCC）或血浆，首选4因子凝血酶原复合物（4F-PCC），用量决定于患者的INR和体重。INR2~4：25U/kg；INR4~6：35U/kg；INR＞6：50U/kg；最大剂量不超过5000U。患者服用达比加群时出现的大出血，应静脉注射Idarucizumab 5g，如果没有可以使用4F-PCC或aPCC 50U/kg。而对于阿哌沙班等Xa因子抑制剂，目前还没有能直接逆转其抗凝作用的特异性逆转剂，一般考虑静脉注射4F-PCC或aPCC 50U/kg。03需不需要重启抗凝治疗？大多数情况下，即使患者在抗凝过程中发生出血并发症，后续重新启动抗凝治疗还是可以获益。所以在患者的出血得到控制后，临床医生可以重新评估适应证和风险，来确定是否以及什么时候重启抗凝治疗。由于很多因素会影响这方面的获益，比如INR过高、联合应用抗血小板药物、急性或短时间内肾功能恶化影响抗凝药物的浓度等。在纠正上述因素后，患者如果仍存在高危血栓栓塞的风险，还是需要及时重启抗凝治疗。而在重启治疗之前，还要从多方面综合考虑来确定是立即还是之后再重启，如果患者具有下列至少一项，最好延迟重启抗凝：关键部位出血；患者再出血风险高或再出血死亡/致残风险高；出血源未确定；计划行手术或介入治疗；患者不希望此时重启抗凝治疗。参考文献：2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways.
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