类风湿关节炎医案一则与诊治经验

引言：

这是一个类风湿性关节炎的患者，第一次过来的时候几乎是被别人搀扶进来，甚至是需要坐轮椅的。然后我们调了大概两个月，患者能够自主行走，而且骑电瓶车，包括坐公交车，打车完全没问题。

基本信息：

患者女，60岁。

主诉：双膝肿痛，膝关节有滑膜炎，有积液，肿痛，半年余。

就诊经历：半年前与我处治疗，但因预计就诊时间需连续半年。未能坚持。

治疗两次后改换他处就诊。经半年余，无效。故回来治疗。

四诊：双膝肿痛，滑膜炎，有积液，怕冷，然后四末比较冷。

脉象比较有力。情绪，性格本身比较急躁，激动。故此脉象有弦和紧的意思在里面。舌苔是青灰色，然后舌下有很多这个结节。

查类风湿因子是比较高，大概有80多，具体忘了。

诊断：

厥阴病，厥阴入寒湿。

诊断依据：因为下肢，典型的是个寒痹，痛有定处，肿痛，西医上来讲的话，是一个类风湿性关节，中医上的话就是一个鹤膝风，病位在厥阴。

我们的诊断思路患者大鱼际是发青，舌下有很多结节，风湿结节。患者双下肢膝关节肿痛，有相对的变形，属于伏邪成巢。结合患者信息，舍脉从证。因为患者情绪性格是比较急躁，属于一个少阳体质，但她又有寒象，少阳有寒象，排除四逆散证，她一定是个厥阴病。我们给她的治疗，用的是桂枝芍药知母汤，合并防己黄芪汤，还有星附汤的意思在里面。

处方如下：

麻黄10克，桂枝10克，白芍10克，白术30克，

知母10克，制天南星30克，白芥子30克，石膏20克，

附片10克，炙黄芪90克，防风10克，防己20，

徐长卿30克，姜黄20，炙甘草15，

生姜、大枣各30克。

加减：

在这个处方基础之上，我们加了厚朴，枳壳，陈皮，因为患者情绪、性格比较急躁。然后药里面有麻黄，考虑到她这个情绪，性格急躁，吃药以后有可能会引起胃肠蠕动过慢，所以说这个厚朴、枳壳各30，陈皮10克，既是截断，也是预防。情绪急躁的患者，长期吃麻黄，有可能会引起腹胀，消化不良的意思。

处方思路：

处方桂枝芍药知母汤是主方，治疗鹤膝风，类风湿性关节炎。吴老师在课程里面反复讲过很多次，在这个方的基础之上，加了防己黄芪汤。防风是一个免疫免疫调节剂，既能够抑制免疫，它是一个双向调节剂。防已，主要是针对于下焦，针对于她双膝肿痛。徐长卿和姜黄，针对她这个疼痛─免疫这个结果。桂枝配麻黄，增桂令汗出。里面的桂枝白术甘草，是治疗风湿性疾病的一个很基础的一个方剂，加附片的话，促进她免疫应答，是提高，就是促进免疫细胞的一个凋亡，这个是非常有效的一个方法。

首诊我们就用这个处方，吃了以后，她明显的感觉疼痛缓解，后面，在这个方的基础上，加了土茯苓、萆薢、薏仁、葶苈子。意义在于，因为她双膝盖里面有积液，土茯苓和葶苈子能够关闭水通道蛋白。在这个基础之上，后面重剂量加黄芪，原来90克，加到120，150往上加。在后面的基础之上，又加了花椒5g，吴茱萸10g，又加了乌头，制川乌20g。大概两三个月，患者的疼痛明显减轻，从第一次这一个强迫体位，被别人背进来、搀进来，走路都走不稳的状态，到现在已经正常的行走，骑自行车，骑电瓶车完全没问题。

加黄芪的话，主要还是防己黄芪汤意思，当然也有四神煎的意思。在小剂量的话，她能够促进免疫应答，大剂量的话，先是活化我们的免疫细胞，最终又诱导它一个凋亡。这个四神煎，其实也是防已黄芪汤意思在里面，我们用这个效果还是很不错。

这个数据上有几点注意点，桂枝，从第一次的10克到后面加到20。麻黄从10克加到20。慢慢地麻黄桂枝加到20、30。包括白术，从30克到60克，她效果是越来越明显的，这的确跟老师的课程讲的是一样的。附片，由原来的10克到20克，后面加了制川乌，制川乌的这个效果进去以后很明显。制川乌的话，走的是跟我们的厥阴相关，吴茱萸也是跟厥阴相关，花椒也是厥阴相关，所以说川乌、吴茱萸、花椒，因为桂枝芍药知母汤是少阴病的方子，我们在这个基础之上，加了这三味药进去以后，它就走到厥阴病去了。因为患者她有少阳体质，有寒症，排除四逆，典型的她不是四逆散证，那她就是厥阴病，我们加入这三个药以后，因为三阴递进的关系，她变成厥阴经的处方，我们也可以认为这个处方是当归四逆加吴茱萸生姜汤的意思。当然，这个方里面也有星附汤的意思在里面。

我们讲桂枝、白术、甘草、附片，是典型的一个追风除湿的一个方剂，加了麻黄以后，让她发表，因为这个患者她不出汗，汗比较少。麻黄和桂枝配伍，增桂令汗出。附片就是温阳除湿。葶苈子、土茯苓、薏仁，她是能够针对免疫应答的一个情况，有积液，包括她这个肿痛的情况。

知母和石膏，她有典型的污水，知母能够消水肿。石膏配麻黄，越婢汤和桂枝芍药知母汤的典型配伍，发汗又能够预防麻黄的弊端。

吴茱萸、制川乌、花椒三味药引经。黄芪的话，用药的一个关键点，还是防己黄芪汤、四神煎的意思。姜黄、防己和徐长卿，针对于她免疫应答增强的过程中产生的疼痛效果是非常不错。

甘草是一个非常不错的一个调节剂，因为产生的这个肿痛这些情况，甘草的量加上去以后，她会疼痛缓解的很多。当然甘草的量，从这个10、20克到30克以后，她可能会有一些糖皮质激素的一些弊端，在这个基础上配上茯苓，效果要好一些，除湿嘛！

整个过程中，确确实实也是像老师讲的，这个患者出现身上长皮疹的情况，可以加防风荆芥，包括羌活、独活这些发表的药，效果也是非常不错的。

整体思路就是这样，以桂枝芍药知母汤，星附汤，甘草附子汤的意思在里面，效果是非常不错的。里面用药加减的变化点，刚才也讲过了。我们用这个方法治过很多患者，效果都是非常不错。其中有一个，我们成都这边双流一个患者，当时她在双关节，膝关节和髋关节都已经置换过了，疼痛坐轮椅过来，没法走动的，还是用这个方法，给她调了两个月以后她已经基本上能够自己在家里走动。我们这种方法就最近这半年多，接触过很多很多这样的患者效果都非常不错，当然有些人能坚持下来，有些坚持不下来，能坚持下来的，绝大部分都是跟这个患者一样，效果非常不错，这个思路整体如此。