黄煌教授经方医案随想（一）

麻黄附子细辛汤治疗睡眠障碍

Y女士，66年生。睡眠障碍，日夜颠倒两个半月。而且不知何故，上个月月经淋漓不净二十余天。两下肢浮肿，脉沉弦，舌苔湿润，舌质嫩红。与麻黄附子细辛汤加干姜甘草，药后睡眠大好，能睡到自然醒。而且白天精神抖擞。

H女士，78年生。睡眠障碍，入睡困难，而且梦多，伴腰痛如坠，并诉月经40余天不至，白天人极困倦，遇冷即腹痛。与麻黄附子细辛汤加桂枝干姜甘草，药后3天，月经即来潮，睡眠安然。

日出而作，日落而息，自从盘古开天地，人类无不如此生活节律，何以颠倒？其中必有障碍。障碍在哪里？依《伤寒论》看，在少阴，所谓“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。“欲寐”，就是那种似睡非睡，精神萎靡，困倦思睡而不得的状况。障碍是什么？中医说是“寒”。因为许多患者怕冷无汗，并伴有头痛、腹痛、腰痛、牙痛等，有些女性还有闭经，这种状态，犹如人处数九隆冬冰天雪地之中一般。而服用麻黄附子细辛汤后，往往周身温暖，或微微汗出，通体舒坦。这个时候，人体也会恢复原有的平衡，睡意自然降临。

麻黄附子细辛汤是少阴病的代表方之一。麻黄、附子、细辛三药，均为辛温药，具有发汗、止痛、散寒、温经、通窍等功效，倘若对证，此方取效神速，但不对证，也有小毒。那么，如何才能对证？我的经验，必须看人。其人必定疲惫无神，而且大多恶寒无汗。而无神两字最为重要。

麻黄附子细辛汤可以单用，也可适当加味。通常我加些桂枝、干姜、甘草，一来解毒增效，二来调味健胃。此方用量不必过大，如上两案，不过麻黄10克、制附子15克、细辛10克而已。

1、复诊时没有月经异常的反馈。   2、一般有效了就可以减量，甚至停服。   3、不一定出汗，感到全身舒适即可。   4、服药时间——睡前可服吗？担心麻黄兴奋。可以服，但不能空腹。

【黄师治疗失眠善用麻黄，前曾有病例白日昏沉，夜难安寝，黄师加麻黄数克，解释说：使其白天活力耗尽，夜里自然安眠！麻黄附子细辛汤也有此道理吧！

寒性证的“阳痿”也可以看作是“精神萎靡、疲惫无神”的延伸】

《金匮要略》中的半夏麻黄丸可治疗心动过缓，我的印象很深。因为那经典方证仅仅是短短的“心下悸”

真武汤医案

我老妈今年73岁，今年7月21日突发脑梗，手脚抽搐、头晕、不能动。当晚送西医院急救做CT确认。我自己学《伤寒论》已经一年多，平时也用经方给家人治一些小毛病。当晚由于医院住满并未住院，挂了几瓶水后回家。说服家人后，我的意思是尽快找黄煌教授看，可是那个星期黄教授都不在南京。我们挂了其他的中医的号，开的是补气、驱风、活血的药，我感觉药没有治到根本，开了2个星期的药，吃了一个星期没效果后，我们又找了黄煌教授看。黄教授说身瞤动，振振欲僻地，开的是真武汤原方，炮附子用的是15克。一共吃了两个星期，期间我逐渐把炮附子加到50克，两个星期后血压高压恢复到了120几，头也不晕了，腿脚也有了力气。果然是肾阳虚的真武汤证，黄教授的辩证论治的水平真高！老妈高血压治好的案例让我更加感叹仲景先师无以伦比的聪明才智！我们现代医学只要是高血压就让人终身吃降压药，花钱更伤阳气，在祖先面前真是羞愧啊

真武汤与高血压

今年8月19日，网上有位网友发帖如下：“我老妈今年73岁，今年7月21日突发脑梗，手脚抽搐、头晕、不能动。当晚送西医院急救做CT确认。……黄教授说身瞤动，振振欲僻地，开的是真武汤原方，炮附子用的是15克。一共吃了两个星期，期间我逐渐把炮附子加到50克，两个星期后血压高压恢复到了120几，头也不晕了，腿脚也有了力气。”这位网友对经方的信任让我感到高兴。我查到当时的记录：2012.7.31：头昏晕二十余天，耳鸣，下肢肿，膝痛。制附子15克（先煎30分钟）、白术20克、茯苓20克、白芍20克、生姜五大片。五剂。是真武汤原方。

真武汤是《伤寒论》方，是古代水气病的用方，经典的温阳利水方，适用于以精神萎靡、畏寒肢冷、脉沉细无力、浮肿为特征的疾病。为何可以用来治疗高血压？其奥秘在于经方治病不是针对局部，而是针对整体，血压高低不是古人治病的着眼点，而患者的感觉如何、体质状态如何，才是要密切关注的。比如，《伤寒论》用“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地”，寥寥几笔，勾勒出一个因眩晕和心悸导致全身颤抖，无法站立的患者形象。“振振欲擗地”一症，为真武汤的主要适应症之一，即头晕、心悸、震颤、走路不稳的意思。临床上，有的患者以走路发飘，或头重脚轻来诉说。网友沙丘沙先生也有则用真武汤原方治疗高血压的医案，患者也是位老妇人，诉说“脚下如踏棉，走路如驾云”，很有现场感。这也可以看做是“振振欲擗地”一证的通俗解释。

可能有人担心真武汤中附子的温阳会不会导致血压升高？其实，高血压未必就是阳旺。阳虚者大有人在。那些适用真武汤的患者，大多面色发黄，或有轻度浮肿貌，而且有时还要下肢浮肿困重，大便也多有不成形。以上的那位老大妈，就有下肢浮肿以及膝盖疼痛。他服用真武汤后，耳鸣头晕很快消失，附子加量后，血压也非常稳定。所以，治疗高血压，不能限定在平肝熄风的方药上。中医治病，还是要坚持“有是证用是方”的原则。当下患者的状况，才是我们下方的目标。

【苓桂术甘汤 身为振振摇；这又读到黄老师的真武汤 身润动振振欲辟地。能不能理解为一轻一重？】

振振，包括心悸、肉跳在内，应该有动的感觉或体征。这种症状或体征应该有轻重感。

【胡老（胡熙恕）就认为真武汤的“振振欲辟地”是苓桂术甘汤的“身为振振摇”的进一步加重。
  苓桂术甘汤“身为振振摇”是里头水饮不去，只是站立不稳，真武汤，振振打寒战，要倒下，不但表没解，水饮也没去，而且陷入极虚的阴寒证了。苓桂术甘汤是阳虚之证，真武汤是阴证中的虚证。】

【按方证对应的话，帕金森病的手震颤，步态不稳，向前冲着行走，是否也可理解为身润动，振振欲辟地。】

有的是这样，有的是“一身尽重，不可转侧”。

一位痴呆老人服用的有效经方

前天从靖江来了好几个索方者。靖江与我的家乡江阴隔江相望，以前要乘轮渡过江，现在有了长江大桥，两地也就连在一起了，两地人也就以老乡相称了。来客一早就来排队挂号，到下午才看到，但也毫无怨言，脸上还有笑容。

其中的一位女士是我的老病人了，她患有严重的便秘，检查发现结肠冗长，结肠袋消失，外科医生建议手术。我给她服用的是柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤，后来居然有了便意，开塞露也可以停用。所以，她介绍了不少消化系统的病人来，而且效果都不错。这次她来的目的，除了自己看以外，还为她的奶奶转方。老人已经87岁，消瘦，去年冬天房颤发作，后又出现脑梗，至今年春天大都卧床不起，经常胡言乱语。我当时用的方是柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸与栀子厚朴汤。这位女士告诉我这张方很灵，服用以后，头脑就会清醒，失眠、夜尿频繁、烦躁，说话颠三倒四的现象就减少。但停药个把月后，症状又会加重，再服此方，又会好转。所以，这张配方也就间断服用的。我没有更方，慢性病还是要守方。这位女士小心收下处方签，笑容满面地走了。

这个反馈信息对我很重要。老年性痴呆是难病，柴胡加龙骨牡蛎汤与桂枝茯苓丸栀子厚朴汤合方对老年性痴呆有效，虽然是近期疗效，而且也只是改善部分症状，但已经是不简单了。这个信息提示我以后可以进一步观察。我的许多经验就是从个案开始摸索的。

柴胡加龙骨牡蛎汤是《伤寒论》方，方证的经典表述为：“胸满，烦、惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”。这都是精神神经系统疾病的部分常见症状，所以，我将此方经常用于抑郁症、恐惧症、神经症以及脑萎缩、痴呆等。桂枝茯苓丸是活血化瘀的名方，老年人瘀血多，尤其是脑血管梗塞患者，多用此方。栀子厚朴汤只有三味药，栀子、厚朴、枳实，经典方证是“心烦腹满，卧起不安”，这正是焦虑症、抑郁症患者常见的表现，栀子厚朴汤除胀满，抗焦虑，效果好。三方相合，作用面更宽，改善睡眠的效果尤其明显。对于许多老年性痴呆等老年脑病患者来说，睡眠的改善就是其生活质量的提高，不可小视啊。

老年性痴呆患者大多是抑郁性格，柴胡加龙骨牡蛎汤为基本方。如脑血管性的，可以加桂枝茯苓丸。

每个方的药量一两等于3-5克换算，用量不算大，所以合方基本是按原量。

【最近在病房里 有不少焦虑抑郁神经症的病人，用了黄老师的经方后确实能让病人情绪改善、笑逐颜开啊哈哈哈，当然了，这些经方包括了栀子厚朴汤、柴加龙牡、八味解郁、半夏厚朴等加减方】

【我姥爷就是一位老年痴呆患者，今年81岁，两次脑梗，CT显示右侧脑部萎缩明显，认知力差、记忆力差，平时血压稍高（145/90mmHg），有肾炎病史，现在B超显示一侧肾萎缩。胃纳尚可，平时很不爱喝水，小便量少色重，大便两三日一行。十余年前双侧股骨颈骨折，当时因恐惧疼痛而拒绝手术，平时会讲右侧股骨中段部位疼痛。平时白天睡觉较多，夜间烦躁，以手拍床或桌子。口唇紫黯，舌苔薄白滑，舌质淡紫，有瘀斑，舌下脉络瘀张，双侧脉略弦滑。
    前些时日为姥爷处方，即是柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸。刚服用五剂，认知力就明显有提高，胃口似乎较前为佳，小便色转清，夜间也无拍床动作，并且腿疼明显好转。】

大柴胡汤合栀子厚朴汤治疗老年肺部感染

美国回来后的第二天早上，我与老家堂姐通话，询问2月前股骨颈骨折的伯母的病情。堂姐高兴地告诉我：老人已经可以下床，扶住藤椅走路了。

伯母今年已经95岁的高龄了，瘦瘦的，但没有大病，只是有便秘和舌痛，按我的建议，已经服用三黄片多年。她记忆力好，三字经还能大段背诵，奥运会之际还写诗。不幸5月底不慎倒地骨折，拍片提示股骨颈骨折，也没有住院，就在家躺着。6月中旬的一天早晨，堂哥打电话来，告诉我老人发高烧，神智也不是太清醒。问我如何办是好？当时，我考虑老人肺部感染，一般应该住院，但老人骨折搬动又不便，便决定暂不住院，服用中药：柴胡30克、黄芩10克、姜半夏15克、枳壳30克、白芍20克、制大黄10克、厚朴15克、栀子15克、连翘60克、干姜3克、红枣15克。嘱取两剂，每剂煎取600毫升，一天内分3-4次服用。

翌日早晨，堂哥来电话说，服药以后，夜半大汗，体温已经下降，尚有几分低烧，稍有咳嗽，但痰不多。嘱继续服用原方，此后，连续三天，体温接近正常，而且，大便通畅，神智清楚，食欲恢复。端午节，我专程去老家看望老人。她已能坐在藤椅，精神很好，午饭还吃了好几块红烧肉。

用大柴胡汤合栀子厚朴汤治疗老年肺部感染，是我这几年积累的经验。张仲景本用大柴胡汤治疗“按之心下满痛”的宿食病，也治疗“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者”以及“ 呕不止，心下急，郁郁微烦者”。栀子厚朴汤治疗“心烦腹满，卧起不安”者。“按之心下满痛”，是指医生用手按压上腹部以及两肋下有明显的抵抗感，患者常有胀满感及疼痛感。这一指证不仅在胆囊胰腺以及上消化道疾病中可见，而且，呼吸道疾病也常见，特别是肺部感染以及支气管哮喘。此外，两肋下硬满，按之有明显的抵抗感。“郁郁微烦”“心烦”“卧起不安”是精神症状，许多肺部感染患者多有烦躁、谵妄、意识模糊等。“往来寒热”是发热持续。据此，大柴胡汤和栀子厚朴汤用于肺部感染也有经典的依据。

临床发现，许多肺部感染患者，大多伴有胃反流，特别是老年人和昏迷患者，反流常常导致吸入性肺炎，从而导致肺部感染反复难愈。而大柴胡汤是传统的反流抑制剂，所谓的通里攻下，就是这个意思。据我经验，大柴胡汤对反流性胃炎、胰腺炎、胆石症、便秘等均有很好的疗效，所以，对老年人来说，控制上消化道的反流，有利于控制肺部感染。当然，也不能将大柴胡汤的抑制反流视为治疗肺部感染的机理。大柴胡汤中的柴胡、黄芩，有良好的退热抗炎作用，也不能忽略。栀子除烦，特别对胸中窒闷者最有效果。配合大黄、黄芩，可以清解胸膈中的郁热，是我治疗老年肺部感染的常用合方。为何加连翘？连翘也是清热除烦的要药，温病家擅用，治疗热在胸膈，烦热有汗者。据我经验，连翘用于肺部感染发热，量要大，大量连翘与大量柴胡配伍，退热迅速，但大多伴有发汗。

【瘦人支气管的炎症，都用柴胡龙骨牡蛎加连翘，胖人大柴胡加连翘】

葛根汤合桂枝茯苓丸治疗不孕

某女警，婚后七年未孕，曾经自然流产一次，宫外孕一次，后月经周期紊乱，常数月一至。人丰满，脸有散发痤疮，而背部尤多。来诊时月经已2月未至。望其面色皮肤娇嫩，遂撩起其裤管，见下肢皮肤干燥，扪之有刺。舌暗。是寒瘀体，用葛根汤合桂枝茯苓丸。药后数天，月经来潮。两周后来诊，希望服助孕药。我仍用原方，嘱其耐心服用数月，待体质调整，以候孕机。服药不到月，月经逾期不至，去医院检查，妊娠试验阳性。得到消息，喜极而泣。后嘱其服用当归芍药散保胎，现休息在家养胎中。葛根汤散寒通经，效同黄体酮；桂枝茯苓丸活血化瘀，以防输卵管堵塞。对体质健壮的女性比较适宜。

葛根汤功同黄体酮，是比喻其催月经的效果，是为了增加趣味性，而不是谈作用机理。但对此各人理解不一，也不可强求统一，也不可能统一。

此患者不用温经汤，是因为其丰满且有痤疮，此种体质应该月经紊乱前就存在了，只是月经紊乱后其体质特征更明显了。
感谢：春天 提供