麻黄剂何止治“伤寒”

中医书友会 2016-07-12第1027期I导读：麻黄乃虎狼之药，在许多医者心中已成思维定势。其实它是一味很有潜力的药物。（编辑/瓦力）麻黄剂临床应用验案 4 则作者/何莉娜、黄仕沛清末广东伤寒名家陈焕堂于其《仲景归真》一书中，有一段颇耐人寻味的话：“予尝窃听药店之内，数医相聚，借机谤予。有曰：‘某人常常用麻黄桂枝，何以彼独见得伤寒之多乎？’有曰：‘焉不知是将牛作马乎？’予不与他辩驳，但自叹曰：‘可见彼等以伤寒始用麻桂矣，岂不辜负实甚？先师造方疗人百病，效如甘露，彼等视若屠刀，可胜惜哉？’或曰：‘世人皆谓麻桂二方凶险，而子独谓合用，是所谓离群别俗，毋怪俗人，反视子为偏僻也。但子恃何聪明，而敢自信之若是。’予曰：‘子固试之既多，始敢出言也。’汝但转问谤麻桂者，彼自试之有误乎？抑或见人误用乎？彼等以耳作眼，道听途说，人云亦云，同声互知，实未用过麻桂者也，即使用过，亦不过仅用一钱数分，且不知施于何等证候，无怪其用之不当，而不敢用也。”由此可见，麻黄乃一味虎狼之药，在大多时，医者心中已成思维定势。其实此药是一味很有潜力的药物。兹录验案4则，仅供参考。心悸气短自汗案邓某，男，64岁。初诊日期：2011年7月10日。患者近1年反复出现心悸不适、气短、上下楼梯出现气促，间有头晕，胸闷，汗出较多，冷汗为主，肢端发凉。2011年6月，外院行动态心电图示：窦性心动过缓，心率50-55次/min，未排除病窦综合征，建议行心脏起搏器植入术。患者畏惧手术，故来诊。刻诊：面色㿠白、气短、声低、肢冷，脉（微）细迟缓。肢冷、汗出为桂枝加附子汤证也，脉微细乃麻黄附子细辛汤证也，当两方合用。处方：生龙骨30g，生牡蛎30g，桂枝30g，炙甘草30g，大枣15g，附子（先煎）30g，细辛12g，麻黄（先煎）15g。患者服药近两个月，心悸及胸闷症状明显减轻，无明显汗出、肢冷及头晕，心率维持在55-60次/min。继续服药，至截稿前（编者按：约指2013年），心率维持在60-70次/min。按：此例患者有明显汗出、肢冷，正合桂枝加附子汤的方证。《伤寒论》第20条曰：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”但第22条载：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之（编者按：应为若恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之）。”笔者遵仲圣之训，每去芍药，实即桂枝去芍药加附子汤矣。但为何汗出明显的患者，仍用峻汗的麻黄，却可止汗？师言：患者心悸、肢冷、脉迟缓，正为阳微不振，故予麻黄附子细辛汤。姜佐景于《经方实验录》中指出汗出有“病汗”“药汗”之不同，非麻黄证服麻黄亦不得汗出。此患者并非《伤寒论》第35条之“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘”的麻黄汤证，而为“脉微细，但欲寐”的少阴病，故用麻黄而不忌汗出。腰部挫伤小便失禁案罗某，男性，73岁。初诊日期：2011年8月25日。患者既往有腰椎间盘突出病史。2011年6月其外出买早餐时不慎跌倒，出现腰部疼痛、活动受限、小便失禁、双下肢乏力。当时即到广东某医院查骨盆片：未见骨折，故未再就诊。2个月来上述症状未见好转，故2011年8月18日来我院住院。入院时，稍走近便能闻到尿味，小便失禁、面色晦滞、双目无神、汗出、以头部为主（平素汗出较多），行走蹒跚、需两人掺扶，几乎不能举步。舌苔白厚腻，脉弦滑略数；发热（38.5℃），无恶寒，无咳嗽咯痰，心率：87次/分，律齐；查体：双下肢肌力4级，肌张力正常，痛触觉未见异常，提睾反射减弱。入院当日下午，即请黄仕沛医师查房，予“古今录验”续命汤，处方如下：麻黄18g，桂枝15g，干姜6g，当归24g，川芎9g，党参30g，甘草15g，石膏60g。2剂。服药后，患者仍发热（38℃-38.5℃），无恶寒，无咳嗽咯痰，遗尿及肢体乏力未见好转，苔白厚腻，脉弦滑略数。因患者入院前曾受凉，血象未见异常，但持续发热，考虑为上呼吸道感染。而小便自遗、双下肢痿弱是令患者最为痛苦的症状，方药应针对患者上述症状，以麻黄类方为基础。此患者虽有汗出，但如姜佐景所言，出汗有“病汗”“药汗”，非表实证，用麻黄未必能汗出。麻黄除发汗外，还可兴阳振颓，此处用麻黄即取此功效。而患者又兼发热，也可借助麻黄解表退热。故为兼顾退热，暂改为大青龙汤，并嘱多饮水。处方：麻黄（先煎）18g，桂枝15g，北杏仁15g，甘草15g，石膏90g，大枣15g，生姜3片。4剂后，已无发热。CT检查提示：L3-4、L4-5椎间盘突出。建议患者及家属行MＲI检查，患者及家属拒绝。故暂以改善症状为主，重新予续命汤，麻黄加至20g，3剂。服药后，心率未见加快，但出现小便点滴难出，予插尿管，麻黄加至23g，此时患者自觉下肢活动较前有力。二诊（9月3日）：小便可自行排出，且已能自行控制，无遗尿现象，厚腻舌苔已褪尽，并可拄拐杖床边短距离活动，予带药出院。出院后第2天，患者再次出现小便失禁，行走亦较前困难，几乎回到入院前的状态。患者未就诊，一直服用中药，但上述症状未见丝毫好转，并再次出现发热，T：38℃左右。三诊（9月8日）：小便完全不能控制，轮椅代步，发热、汗出、头部汗出为主，便秘，但无明显腹胀，苔白厚腻，脉弦滑略数。血常规：未见异常。再予大青龙汤退热。处方：麻黄（先煎）30g，桂枝30g，北杏仁15g，甘草20g，石膏90g，大枣15g，生姜3片，大黄（后下）15g。3剂。并嘱温覆，患者服药后汗出无明显增加，小便失禁，但行走困难症状较前改善。服药后，第4天（9月11日）上午已无发热，因正值中秋，停药2天。四诊（9月13日）：无发热，汗出较前减少，便秘，苔白厚腻，脉弦滑，心率：80次/分，律齐。遂改予续命汤；处方如下：麻黄（先煎）30g，桂枝30g，干姜6g，当归24g，川芎9g，党参30g，甘草15g，石膏60g，大黄（后下）15g。3剂后，自诉小便虽仍失禁，但较前好转，仍有1/3左右时间失禁，可自己扶拐杖蹒跚行走，舌苔仍白厚腻，脉弦滑；心率：80次/分，律齐。麻黄加至33g。复诊（9月16日）：小便已可自行控制，行走时只需稍借助拐杖，白腻舌苔亦较前消褪。2011年9月19日查MRI与此前CT相仿，排除占位病变的可能。继续服药。按：《金匮要略》“古今录验”续命汤原治：“中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。”而此证虽非风痱，但有双下肢痿弱，并有明显之跌仆诱因，料为脊髓挫伤所致。与《黄仕沛经方亦步亦趋录》“续命汤通腑案”有异曲同工之妙。实取麻黄“兴阳振颓”之功。结节性红斑案伍某，女性，35岁。初诊日期：2011年4月15日。患者半个月前无明显诱因出现发热（最高39℃），双下肢出现散在红斑硬结，直径1-2cm。以伸侧为主，有压痛及肤温增高，并伴有明显关节疼痛。4月2日，在市某三甲医院住院，胸片示：右肺中叶感染。C-反应蛋白：40mg/L；血沉：51mm/L；反应蛋白、抗中性粒细胞浆抗体四型均为阴性（编者按：此处文字存疑）。诊断为：①结节性红斑；②右肺中叶感染。予抗感染治疗，并使用激素。治疗后体温明显下降。4月12日停用激素，出院。其父母曾因复发性口腔溃疡请笔者诊治，以甘草泻心汤治疗，皆愈。故4月15日前来就诊。患者当时仍有低热、咳嗽、痰稠，双下肢散在暗红色的斑块硬结、疼痛不可触摸，伴关节疼痛。中医诊断：历节痛；辨证：风寒湿热杂至；方予桂枝芍药知母汤合木防己汤。处方：桂枝15g，赤芍60g，知母20g，麻黄（先煎）15g，白术30g，防己24g，防风15g，附子12g，甘草30g，薏苡仁90g，石膏90g。复诊（4月19日）：无发热，咳嗽减少，红斑结节疼痛有所减轻，唯难以入睡。仍守原方，麻黄减至12g。处方：桂枝20g，赤芍30g，知母20g，麻黄（先煎）12g，白术30g，防己24g，防风20g，附子25g，甘草30g，薏苡仁60g，石膏120g。守方治疗，患者已无发热，结节红斑逐步消退，压之尚余轻痛。其间患者无明显心悸，睡眠亦改善，麻黄遂最大量加至18g。至5月20日复诊时，结节、疼痛已微，仍遗留褐色斑块。原方去薏苡仁，加桃仁、牡丹皮。按：《金匮要略》治风湿相搏之桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤，称为风湿三方。更有麻杏苡甘汤、麻黄加术汤等方，各有侧重。而桂枝芍药知母汤又为诸方之综合化裁而成。方中有芍药知母能清蕴热又可制燥，使久服而能任药。今用赤芍更能凉血散血。故魏念庭曰：“此方乃通治风寒湿邪之法，非专为瘦人而设也。”临床运用此方，笔者喜与木防己汤合用。按木防己汤出自痰饮篇：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐之、下之不愈。木防己汤主之。”此方原治支饮。吴鞠通却常去人参以之治痹。《温病条辨》有加减木防己汤。《吴鞠通医案》痹门共十五案，其中用本方竟占六案。其他如痰饮门、寒湿门、中风门等皆有用之。均去人参而重用石膏。如《痰饮门·赵案》吴氏谓：“石膏少用万不见效。”该案“前后共用石膏百斤之多”。吴氏治痹是活用了仲景此方。用木防己汤合桂枝芍药知母汤，亦取防己利湿而清热，与石膏配合知母、芍药更能清内郁之热，制温药之燥也。嗜睡心悸案（高山反应案）赵某，女性，63岁。初诊日期：2011年9月30日。患者有高血压、糖尿病史。2011年8月初，曾往西藏旅游，出现高山反应。回来后体倦乏力，嗜睡，反应迟钝。据称在澳门西医诊查：血压高160/100mmHg。血糖高、左心肥大、脑萎缩。经西药治疗效不显。刻诊：体倦嗜睡，行动迟缓，夜睡不寐，心悸心慌，下肢微肿，味觉迟钝。平素业余爱好唱粤曲，现觉唱曲时常走调，气不顺畅。舌稍胖，苔白稍厚，脉沉而细。拟麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤。处方：麻黄（先煎）12g，熟附子30g，细辛9g，桂枝20g，茯苓30g，五味子15g，白术30g，炙甘草12g，安桂芯（冲）3g，高丽参（另炖）10g。二诊（10月4日）：精神畅旺，余无特殊。续以前方，麻黄用18g。7剂。三诊（10月12日）：诸症悉除，嗜睡、动作迟缓均已改善。又复能参加曲艺社活动，唱功大进。再予7剂，以巩固疗效。按：《伤寒论》第281条曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”此少阴阳微之证，以麻黄附子细辛汤振奋心阳。苓桂术甘汤原治：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者。”现配合麻黄附子细辛汤一以治悸，二以制约麻黄。麻黄一药，可振奋心阳。本文摘自《上海中医药杂志》2014年第48卷第4期。作者/何莉娜、黄仕沛