吉兰巴雷综合征：脑脊液蛋白细胞分离的来由及意义

吉兰巴雷综合征脑脊液蛋白细胞分离比较有趣，本科生年年必考，进修生人人必问，且听我说端详
吉兰巴雷综合征脑脊液蛋白细胞分离的故事

众所周知，吉兰巴雷综合征的特征性改变之一就是脑脊液蛋白细胞分离，但要明确其意义和原因，先要明确一下吉兰巴雷综合征（GBS）名称的来源。1916年 Guillain、 Barre & Strohl在一战中首先报告了以急性进行性弛缓性瘫为主要表现的患者，并对其主要表现进行了分析，后来在1927年Draganescu将具有这类特征的患者命名为GBS命名。吉兰巴雷综合征脑脊液的蛋白细胞分离现象正来自于Guillain和Barre的发现。一种说法是一战时很多士兵忽然不能站立，从而上不了前线，因此上级很恼火，结果也很严重。但是当时由于没有肌电图（神经传导速度检查）和影像学检查（CT、MRI），因此对肢体无力的患者区分假病（癔病）和真病（吉兰巴雷综合征、脊髓炎）缺法有效的手段，而腰椎穿刺术简便易行（1891年 Quinck 发明），脑脊液蛋白（加热醋酸法，该方法现在检验科还在用）和细胞（镜检）检查简单易行，因此总结出了蛋白细胞均高——脊髓炎，蛋白细胞分离——吉兰巴雷综合征，蛋白细胞均不高——癔病。当然有如此明确的诊断模式是很久以后的事情了，但这也就是蛋白细胞分离检验的出处。从而虽然后来我们知道部分病毒性脑炎的患者也常有蛋白高，细胞正常的现象，但并没有将吉兰巴雷综合征患者脑脊液蛋白细胞分离的地位推倒，主要原因还在于他们不是鉴别诊断中的主要矛盾。知道了这些，我们就明确了其实脑脊液蛋白细胞分离对吉兰巴雷综合征最大的诊断意义在于和癔病作鉴别，通俗地讲，打仗的时候，一个士兵说我不能动了，好吧，做个腰穿，一看蛋白高，那你休息一下，送医院；一看蛋白正常，好吧，看是做思想工作还是关禁闭，根据军队的不同就各不相同了。
对于吉兰巴雷综合征是否均有蛋白增高及蛋白增高的原因在很长时间里其实莫衷于是。最主要的原因是，吉兰巴雷综合征的定义本身就是一组症状类似的病人，因此在不同时期其实纳入的疾病不尽相同，人们对其认识是一个逐渐深化的过程。当然吉兰巴雷综合征的本质还是通过尸检来完成这一任务的【好悲惨呀，不过早期吉兰巴雷综合征的死亡率很高（没有丙球，没有呼吸支持），所以当时的医生干劲足，下手快】。一开始，很多病理学家发现吉兰巴雷综合征患者的周围神经有炎性细胞浸润和节段性脱髓鞘，oK,是神经炎（neuritis），所以GBS=AIDP=a cute inflammatory demyelinating polyneuropathy=急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。但是随着研究的深入，有人说了（1949年Haymake），并不是所有的吉兰巴雷综合征患者都有周围神经炎性细胞浸润，而且浸润出现较晚，而神经根水肿较普遍，因此应该是GBS=AIDP=a cute inflammatory demyelinating polyradiculoneuritis =急性炎症性脱髓鞘型多发性神经根神经炎。那么脑脊液蛋白增高就比较好理解了，神经根水肿会影响脑脊液的循环，而且神经根受损也会释放蛋白成分到脑脊液里面去，所以脑脊液蛋白增高。而周围神经损伤比较难解释为什么会引起脑脊液的改变。而且Haymake的文章是英语写的，前面的是法语和德语得多。我们外语学的少，所以神经根学说占主流，所以咱们一般还是喜欢把神经根加上。当然后续的研究也支持多数患者神经根受损来得早、来得猛（为什么，大家可以想一想），而周围神经损伤较轻，这也是吉兰巴雷综合征为什么不能用活检诊断的原因之一吧。
当然说多数，就总有少数，有不少病人神经根损害并不显著，而周围神经病变到比较明显（为什们，我们怎么知道呀）？这主要是因为肌电图（神经传导速度）检查的引入。其实肌电图的研究早在17世纪（Francesco Redi）就开始了，当然最早只是扎青蛙（我们上中学时就干过，说明科学研究的历史和我们学习的过程一致呀），后来扎兔子、扎猫，只有些不法之徒用来扎人。当然后来越扎越好，但也是经过数百年的历史，到上世纪60年代，肌电图（当然我们更加看重神经传导速度检查）才比较有规模的用于临床。随后越来越有意义。
不再通过尸检，直接使用肌电图检查（神经传导速度），虽然有创，但是直接（当然我们可爱的技术员妹妹都比较爱做神经传导速度，不爱做肌电图，不但费力、危险，还不赚钱）。粗浅的说，神经传导速度代表髓鞘，波幅代表轴索，而神经根损伤可以通过F波和H反射显示。这样GBS（AIDP）的检查就不在仅限于脑脊液了，而有了更为直接点的工具。1969年Asbury更加明确了GBS=AIDP，并且明确了脱髓鞘在GBS诊断中的价值。但规矩总是用来破坏的，随着神经传导速度越做越多，很多研究发现GBS=AIDP中的D并不是总出来，有些患者神经传导速度变化并不大，但是波幅改变较明显。1986 Feasby等在《Brain》以Acute axonal form of G-B polyneuropathy为题报告5例急性轴索型GBS。而很快，中国的神经内科医生发现我们的华北有大量这样的病例存在，当时还有不少人认为这和GBS是不一样的，就叫中国瘫吧。这样才让我们神经内科唯一的院士有了当院士的机会。1991美McKhann和李春岩在《Lancet》发表题“Chinese paralytic syndrome”文章，后来经过多方努力终于证实，这些患者均和感染空肠弯曲菌有关，是由于感染空肠弯曲菌以后的自身免疫反应引起的。这时经典的AIDP也被证明是一种周围神经的自身免疫疾病，那么中国瘫是GBS的一种变异体，是AIDP的好姐妹了吧。好了，李院士实至名归，GBS再添新成员。