以下为虚拟案例
来访者背景
Cindy，女性，37岁，家庭主妇，宝妈
来访者主诉
感觉很焦虑和抑郁
咨询过程
第15次咨询时，她盯着天花板，并且一言不发。在咨询师温和面质了她之后，她首先反应“不知道，我脑袋一片空白”，并再次陷入沉默。后来她笑了起来，并厉声说道，“你问我吧!”
成年人中大部分沉默是一种意志行为。在咨询过程中，沉默的来访可能在“抵抗”什么，这可能会破坏咨访工作联盟。在面对本案来访，咨询师可以如何应对？看完收到的几百条咨询师的留言，我深深感受到各种流派、各种疗法的思想碰撞，这就是心理学的魅力所在。沉默是咨访对话中的留白，但不意味咨访互动的停滞。言语留白时，双方情绪还在流淌。所以，在面对Cindy的沉默，我也会停下来，去觉察我和来访者之间静默时的互动，观察Cindy的内隐信息。记得以前实习是遇到沉默的来访者时会比较慌，会感到这样的“留白时刻”压力很大，不由自主的想要寻找话题，打破留白时刻，想尽快终止来访者对咨询师的“探索”。现在的我会让自己先停下来觉察，耐着压力观察来访者的非言语信号，感受留白时双方的情感流动。而后，在适当时机，我会把这段时间里自己的感受和体验反馈给来访者，然后我和来访者会有一个简短的互动，并引导来访说出沉默时的感受以及所想。
02
通过隐喻抽丝剥茧
我试着从精神分析理论中“在隐喻范围内”（within the metaphor）角度来理解这个案例“你刚才的沉默中，能谈谈你想到什么了吗？”精神分析是用隐喻，或“考古”来理解。即是一个事物隐含着另一个事物，或者叫移情理解。从客体关系理解首先是来访在咨询室里呈现的是过去曾经生活经历的内部客体关系在咨询室里与咨询师之间关系的重现。沉默中来访她想到了什么？突然的发笑，这个笑对她意味着什么？（关注情绪的突然转变）是对拒绝的报复开心，还是对客体的一种对抗？关注此时沉默她脑海有什么样的建构。这个呈现也许隐含着一种内部关系，一个孩子在对抗家长，用沉默对抗。然后，这个笑似乎隐含着：“我脑子想了什么，但我不喜欢告诉你，看你怎么办。” 来访者为什么要用这种方式呢？是家长的不理解，或批评，还是控制，这个需要进一步去和来访工作。如果是控制，也许作为咨询师我可能会进一步问：“你的笑意味深长，似乎，你脑海里想到了什么情景，但是你不想告诉我，你在担心什么？”在认知行为疗法取向的咨询中，咨询时什么事情也没发生，但是情绪有变化，此个案中来访Cindy先是沉默，后来笑了，并厉声说话。这个时候，根据三栏表技术，咨询师可以抓住来访者的这个状态，提高其情绪和生理反应。
咨询师：“当你刚才一直盯着天花板，一言不发，请问你的脑子里有什么想法吗？”咨询师：“当你坐在这里，看着天花板，感觉到很焦虑，你在想些什么呢？”
接着咨询师还可以引出来访者做出详细的描述，从而引出其自动思维。这一阶段主要处理的是求助者的不合理的自动思维。焦虑和抑郁的来访者往往会有一些歪曲的自动思维，包括一些灾难性的，非黑即白的，夸大化的，过度概括的认知错误等，但是咨询师要注意并非所有自动思维都是不合理的。这需要和来访者一起去讨论、验证、修改、确定。三栏表练习一段时间后，可以运用五栏表技术，帮助来访者挑战自动思维。比如运用六问法来帮助来访者评估自动思维，检验自动思维的合理性，对问题情境去灾难化等等。
咨询师：“坐在这里看着天花板感觉到很焦虑的时候在想什么？”咨询师：“你有什么证据支持这个想法吗？”（这个想法与来访者一起进行评估与检验）
识别评估挑战自动思维是认知行为疗法中的关键技术，咨询师按照CBT框架一步步深入，必要的时候，还需要通过深入了解来访者的过去相关经历，对其行为表现增加更多探讨，再辅以更多更适合的技术，做好概念化(conceptualization)，帮助来访者完成这个艰难的挑战。这是一个情绪焦虑抑郁的来访，根据自体心理学的理解，症状来自于自体发展的受阻或扭曲，源于生命早期与依恋对象的关系中自体客体关系体验不足。据此分析来访的一连串表现：1、盯着天花板不说话，在咨询师面质时回答脑袋里什么都没有。来访采用了压抑的防御机制，作为咨询中的阻抗，也恰恰标识着她的重要情结在此。这里做出的假设是来访以往生活中持续使用抑制性的防御，持续性和系统性的自体感被抑制使问题模式固化下来。这里的沉默可以理解为是面质后在思考，但是她用笑来打破沉默带来的压力，显示她的情感容忍方面的调节困难。这反映着她内心的强烈愤怒，这种情绪可能来自于她对咨询师的移情，显示着她所需的夸大性自体客体镜映没有被满足，又缺乏理想化双亲影像带来的稳定安全感，在三极自体中的两极重复地体验到困难模式，而形成病理性的问题组织原则：“如果我焦虑抑郁，没有人在”，也导致她很难获得自体安抚和寻求他人安慰。当前咨询进行了15次，考虑治疗联盟已经建立，她又提出让咨询师提问，似乎准备好了去面对，所以尝试性地进行面质，回应的思路是不去直接满足夸大性自体和理想化的需要，而是尝试去逐步呈现她在困难模式中的努力，为接下来的诠释做准备。我会说：好像刚才的沉默让你担心我不知道该怎么进行下去了，这似乎让你感到愤怒？可能个案中的来访者有愤怒情绪，又不能对咨询师发作，选择沉默表达攻击。刚才的沉默中，你好像很生气，是不是对我有什么意见？在你过去的经验里，有哪些事情是和今天的情景一样的呢？根据依恋理论中情绪的自我，特定的情绪引发特定的行为取向，情绪通过身体来表达。来访被面质后有情绪又不能表达，以致于大脑空白。咨询师：当你处于“脑子里面什么也没有”时，你的感受是什么？情绪聚焦疗法中，个体如果情绪很强烈的时候，会立即进入非理性思考阶段。这时，要先处理好情绪，帮助来访者恢复到一个安全环境中，再考虑下一步的咨询。咨询师：你一直盯着天花板，让我觉得你好像觉得非常累，似乎是什么都不想去想。你刚才笑了一下，似乎是寻求到了力量，你能告诉我刚才笑的那一下是发生了什么吗？我会停一下，等待她的反应。如果她没有进一步的情绪反应或语言追问，我会反馈对于她刚刚的表述内容和情绪带给我的感觉，比如：咨询师：我听到您刚才的声音有一些和过去不同，您刚刚想到了什么吗……在上述的个案表达中，无论她什么态度，我的依据是表达即治愈的开始。态度就是她的状态或是她想到的事情触发的情绪，那个态度不是对咨询师，而是一种投射。所以我将这个投射反馈给个案，引导她回到自己的感受和想法。或许离来访者伤痛很近了，来访者还没有准备好，这时我会陪伴来访者，给来访创造一个“抱持环境（holding environment）”。在治疗设置和框架下，像母婴关系一样提供抱持性环境理解来访者的情感，让来访者能做自发性的探索。舒服的沉默能够给来访者提供安全、信任感，并在时间的维度上与来访者在一起，在治疗室里安顿下来，慢慢的把碎片聚拢在一起，来访者外部世界不能去做这样事情的空间和设置之下去探索。沉默有时是移情的重要表现。来访者有时的沉默不是防御，而是一种宣泄方法，以沉默来表达无意识的移情幻想或将之付诸行动，在咨询中活现与过去的客体相关的生活经验的片段。这种沉默时刻代表了这些移情幻想、记忆和内心形象有意义的交流。沉默时的咨访关系呈现的可能也是其重要客体关系和早期养育经历中的重要部分。所以给予足够“抱持的容器”，有利于让来访将这部分呈现出来便于我们更好去理解来访者。面对本案例，我会保持抱持，稳定地承接住来访者的沉默，如发出邀请：“如果你愿意，我们也可以一起在沉默里待一会儿，一起看看接下来会发生什么？”另外一个交角度看，沉默是对抗与特定阶段相关的身体感觉、思想和情感的防御，隐藏着自我压抑。当来访者内心有许多冲突时，沉默也许是一种防御或者对抗，以避免内心担心暴露后导致关系的破裂。这时候我会说：“似乎你对自己的沉默有点愤怒（厉声问），你的有些感受被压抑了不敢表达出来？特别希望我来理解到这个部分？”
来访者可能有重大的事情要跟你说，可能是一些他觉得很丢人并且是很羞耻的事情，比如：受到性侵。有时候，部分来访者这个巨大的带来羞耻感的秘密，在我们心理治疗师看起来就是一个常识。比如说一个14、15岁的女孩来月经，或者发现自己意外怀孕了。这时候她就会感觉：是不是自己身体出现什么问题了？这就是本能的羞耻感而导致的沉默。来访要攻击咨询师，往往会用一种行动来表达，比如在咨询时迟到等。当我们在做心理治疗出现这种情况时，特别是动力取向心理治疗时，固然要跟现实结合，我们也总是要回到潜意识层面，就是来访者对治疗的阻抗。这个阻抗有可能是对治疗师有意见，但是他不能直接表达。他的第一表现就是用迟到来表现，第二个表现就是可能是隐含着对治疗师的愤怒、不能表达，也就是在咨询过程中沉默。3）来访大脑一片空白，对于想说的可能一下子找不到思路，不知如何描述来访者的沉默大多是来自于心里有秘密，但是不知道怎么表达清楚。这种情况有时发生在治疗开始前，有时发生在治疗期间。特别是第一次来接受心理治疗的来访者，他不是特别了解，也不知道该说什么东西的时候，这时治疗师就应该先缓一下，等过了一段时间再打破沉默，我们可以问来访者：此时此刻你在想什么？来访看谁先忍不住，看谁先开口，好像谁先开口谁就输了。我曾经问过一个著名的德国精神分析师，我问他：“沉默到底多久比较好”？他回我：“病人是花钱来做治疗的，我们不一定要跟他对抗下去，或者赌气。不能觉得在沉默中看谁先开口谁就输了一样，而是要主动跳出这个沉默。”比如两个好朋友在很愉快地聊天，突然两个人都不讲话，像是在回味某种时刻。在这个过程中谁也不打破沉默，因为他们谈论的这个话题非常的让人回味，任何打破都是对回味过程或反思过程的一种干扰。以上所讲的五种沉默，在生活中其实每位治疗师对待的态度是不一样的。针对以上五种沉默，咨询师具体如何去应对？大家可以前往回放3月24日施琪嘉老师的督导示范教学课。
