手术教程 | 骨性Bankart损伤，这样修复术野好、更牢固！
下盂肱韧带盂唇复合体损伤伴关节盂前下方撕脱性骨折，称为骨性Bankart损伤，是导致盂肱关节不稳定的重要因素。
骨折片的复位和固定可以大大降低复发风险。相反，错误治疗病变会导致畸形愈合或不愈合以及碎片的进行性重吸收，产生严重的骨缺损，从而导致骨折复发。
术前临床评估包括损伤病史、以前的不稳定发作以及既往手术干预。记录患者的运动水平和工作强度。随后进行体格检查，包括不稳定测试（例如，过度外展试验、恐惧试验、加载-移动试验等）。测量主动和被动肩部运动，包括前屈与后伸、内收与外展、内旋与外旋。
使用标准的肩部前后位和侧位 X 光片（图1A和B）、MRI和CT，结合 3D重建关节盂并复位肱骨头（图1C和D）。这些图像有助于应该尝试固定骨碎片还是骨重建的决策。评估和记录骨丢失、碎片粉碎和移位。
常用体位包括侧卧位和沙滩椅位，主要争议话题包括:设置的便利性、效率和经济性;手术部位的可视化及入路;以及对病人的风险。具体2种体位的优缺点见下表:
下面是Atala等人报道的采用关节镜入路的双点骨折块固定技术，在侧卧位，用于治疗具有骨性Bankart损伤的急性外伤性肩关节脱位。该技术的优势是侧卧位使得术野更广，两个滑轮两个固定点可以使结构更稳定、碎片间压缩更充分。
在肩峰后外侧角远端和内侧2cm处创建一个后入路。检查盂肱关节，寻找继发性病变，并确认存在骨性Bankart损伤（图2）。
图2 侧卧位后入路的左肩关节镜照片 (A) 和示意图 (B)，显示骨性 Bankart 病变 (*)。
在急性损伤时，关节盂关节骨丢失的量通常与碎片大小相关。然后使用“由外向内”技术将前上入路放置在肩袖间隙中，就在肱二头肌插入点的下方。由于取回和处理锚缝线可能很困难，因此可以在该入路中放置套管，但套管可以限制移动并增加成本，此处未放置套管。通过前上入路，引入一个有角度的升降机来移动碎片（图3A）。
与前入路相比，该工作入路允许更平行地进入骨折和关节盂颈。然后用剃须刀清除骨折血肿并松解疤痕组织以获得出血的松质床。在此松解过程中应小心，以保持下盂肱韧带复合体与碎片的连接，并避免骨碎片的进一步粉碎。然后用抓手试探碎片的解剖还原。然后在肩胛下肌腱上方和肱骨止点内侧1cm处建立前下入路（图3B）。
保持2个前入路之间的距离很重要。在切换杆的帮助下，关节镜被传递到前上入口，在那里可以获得关节盂和骨折的全局视图（图 4）。
图4 侧卧位前上入路的左肩关节镜照片（A）和图（B）显示关节盂和骨折的整体视图（*）。
两个双负荷锚钉（3mm锚钉包含2条2#缝合线)通过前下入路沿边缘骨折放置在关节盂颈的内侧边缘上（图5）。
对于缝合线通道，将视野入口改回后入口，并用抓钳通过前上入口找到缝合线。通过前下入路，将装有镍钛诺环的45°角缝合装置绕过骨碎片、穿过关节囊复合体（图6A）。下锚的两条不同颜色的缝合线被收回并穿过组织（图6B)。
对下锚钉的其余2个缝合肢重复此步骤，间隔5mm，然后对上锚钉的两对游离缝合线重复此步骤（图 7）。
然后通过前上入口取回缝线以维持缝线组织。使用前入路恢复下内侧锚钉的两个相同颜色的缝合分支，并通过2.9mm锚钉的孔眼进行预加载。钻孔位于关节盂面上的软骨-骨折边缘（图 8）。
插入锚直到其体部接触骨骼，保持缝合线的张力。如果需要额外的张力来复位骨碎片，应拉上缝合线尾部，同时牢牢抓住驱动器。当锚与骨接触时，达到最终张力。然后使用缝合切割器将缝合线的部分齐平切割（图 9）。
使用上部内侧锚的相同颜色的缝合线重复该步骤。解剖复位碎片和足够的碎片间压缩最终用探针来验证（图10A）。如果固定效果满意，则可以拆除剩余的缝线并完成手术。如果不是，则应通过同一入口取出下锚的剩余2线，并通过将其压在关节盂颈部来打滑结以完成骨折块的复位（图10B)。用上锚的2条剩余缝合线重复此步骤。
1.将患者的头部置于合适的位置，以避免牵引臂丛神经。
2.通过前上入口插入一个升降机，以移动骨性Bankart损伤碎片，直到它可以很容易地还原为完整的关节盂。
3.使用剃刀创建流血表面以增强骨对骨愈合。
4.将关节镜切换到前上入口以放置内侧锚。
5.对于缝合通道，将视觉入口改回后部。
6.使用一个带环的有角度的缝线，通过装置、使骨碎片周围的缝线通过关节囊复合体。
7.小心处理缝合线以避免缠结。
8.将2个侧向锚钉放置在关节盂面上的软骨骨折边缘以获得解剖复位。
9.拉动缝合线，同时牢牢抓住驱动器，在最终横向锚插入之前对它们产生张力。
10.打滑结时，使用推结器压缩碎片基部。
患者的肩部用吊带固定 4 周。第四周后开始康复运动，包括被动和渐进的主动移动练习。从第八周开始，开始强化练习。康复治疗持续 3 个月。在第三个月，进行3D重建的CT以确认正确对位和骨骼愈合（图11）。
在确认这些影像结果后，允许进行繁重的主动活动并可以体育活动。在第 4 个月时，只要患者没有疼痛并肩关节各方向主动/被动活动不受限，即可完全恢复体力活动（图12）。
图12 术后第四个月的体格检查照片显示肩部被动和主动活动范围。
通过关节镜方法、侧卧位和双排技术，可以稳定固定、解剖复位急性骨性 Bankart损伤，该技术优缺点总结见下表:
本文参考：
[1]Atala NA, Bongiovanni S, Rossi LA, et al. Arthroscopic Acute Bony Bankart Repair in Lateral Decubitus. Arthrosc Tech. 2020;9(12):e1907-e1915. Published 2020 Dec 21. doi:10.1016/j.eats.2020.08.023
[2]DeFroda S, Bokshan S, Stern E, Sullivan K, Owens BD. Arthroscopic Bankart Repair for the Management of Anterior Shoulder Instability: Indications and Outcomes. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017;10(4):442-451. doi:10.1007/s12178-017-9435-2
[3]Peruto CM, Ciccotti MG, Cohen SB. Shoulder arthroscopy positioning: lateral decubitus versus beach chair. Arthroscopy. 2009;25(8):891-896. doi:10.1016/j.arthro.2008.10.003
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