在欧洲糖尿病研究协会（EASD）和美国糖尿病协会（ADA）的联合共识报告中，对2型糖尿病患者明显转向以患者为中心的降糖治疗建议。个性化治疗需要对糖尿病患者的关键特征进行初步识别。2型糖尿病的异质性对于了解疾病的自然病程、并发症的发展和确定最有效的治疗方法是否为关键因素？“医学界”特别邀请了四川大学华西医院童南伟教授带领广大同仁探索2型糖尿病的异质性与新分型。小编
您认为美国及瑞典新分型目前并未得到国际公认的原因是什么？
两种美国新分型[1，2]分别根据合并症和并发症，疾病特征（发病年龄、血糖控制水平、肥胖程度）分型。瑞典糖尿病分型[3，4]基于患者年龄、体质指数、相关辅助检查指标（糖化血红蛋白、胰岛素分泌指数、胰岛素抵抗指数）等进行分型。以上不同分型的区别在于切入点不同，不同学者根据不同思路进行了不同研究，可以得出不同的糖尿病分型，这几乎是学界“永恒”的话题。在临床实践中，医生也可以根据患者特征对新诊断糖尿病患者进行分型，比如合并动脉粥样硬化、心衰、慢性肾脏病、酮症酸中毒、肥胖、脂肪肝还是β细胞功能衰竭等等？低血糖风险更高还是高血糖风险更高？这些切入点都可以指向不同的临床分型，但我们也需要明确，没有一种分型可以满足临床的所有需求，美国分型、瑞典分型均是如此。虽然2019年世界卫生组织（WHO）提出了新的分型，但是ADA并未在2020年和2021年的糖尿病诊断标准（medical standards）中推荐。据我所知，在我们国家，目前一般还是采用WHO 1999年标准[5]，分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊类型糖尿病4型，这是标准更一致、更倾向于发病机制导向的分型方法。为何此“古老”的分型方法尚未过时？原因很简单，这是一种被公认的、较为简单的分型方法。以瑞典分型为例，其需要进行胰岛素释放试验，计算胰岛素敏感指数（HOMA），并进行胰岛功能和胰岛素抵抗指标评价，而很多西方国家临床工作中一般不进行此检测，降低了临床可操作性。对于经常进行胰岛功能检测或胰岛素释放试验的中国医生而言，在门诊时往往没有时间计算HOMA指数并进行临床分型。所以此方法一般被用于临床研究，而难以在临床实践中被大规模推广。小编
除了以上糖尿病的新分型外，面对2型糖尿病的异质性，学界已经进行了哪些探索？
其实早在几十年前，研究者就基于糖尿病患者的异质性，开展了一系列分层研究，也是针对“异质性”糖尿病患者进行了不同的针对性治疗。例如UKPDS[6]及ADOPT[7]研究，其入选患者群多为新诊断、血管问题不突出患者，此部分患者心脏、肾脏、视网膜情况都比较好，也是糖尿病患者中最常见的人群，占70%左右。此后的ACCORD[8]、ADVANCE[9]、PROactive[10]研究，则关注了一部分血管（如心脏）已出现问题，但肾功能相对保持完好的患者，探索了此部分患者的治疗方案。需要特别指出的是，目前所采用的糖尿病“并发症”说法是不确切的。2型糖尿病患者具有众多高血糖以外的心血管、慢性肾脏病等危险因素，如高血压、血脂异常、超重/肥胖、吸烟及脂肪肝等等，相关因素的共同作用都可能导致2型糖尿病患者出现所谓的“并发症”。如果2型糖尿病患者出现了心血管、慢性肾脏病甚至视网膜病变，仅仅把这些结局归因于血糖升高吗？显然不是，因此用“糖尿病相关靶器官损害”替代更为确切。因为这些结果的发生，高血糖会参与，但是在不同患者身上其参与度或者贡献的权重不一，有时难以判定。因此我非常同意欧洲心脏病学会（ESC）提出的糖尿病靶器官损伤的概念。总体而言，目前的相关研究一般采用的干预手段都是控制某些风险因素（如血压、血脂），随后观察对患者临床终点的变化，对具有不同异质性特征的糖尿病患者进行管理，这些探索有助于我们更精细化地管理患者，最终达到改善临床硬终点和预后的目的。小编
胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）近年也被推荐用于具有某些“异质性”的糖尿病患者，作为注射类制剂，我们如何保证患者对此类药物的依从性？
GLP-1RA具有明确的抗动脉粥样硬化和肾脏保护作用，获益与药物的降糖作用无关，与血药浓度和浓度维持时间相关，因此只有部分血药浓度可以达到并保持于一定水平的GLP-1RA才有以上获益。为了提高患者对注射治疗的依从性，保持一定的血药浓度，除了药物本身，应从注射频率、注射过程、注射局部反应三方面入手，改良注射装置，让患者更依从治疗，从而让能从GLP-1RA治疗中获益的糖尿病“异质性”人群长期依从治疗。 此外，可及性，即患者能否有条件使用或是长期使用药物，同样是决定依从性的重要因素，甚至是最重要的决定因素。
四川大学华西医院内分泌代谢科主任、糖尿病与代谢研究中心主任、教授、主任医师、博士研究生导师四川省医学会内分泌及糖尿病专委会前任及候任主任委员参考文献：
[1]Segar MW, et al. Diabetologia. 2021 Jul;64(7):1583-1594.[2]Bancks MP, et al. Diabetes Care. 2021, 44(5): 1203-1210.[3]Zou X, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019, 7(1): 9-11.[4]Li X, et al. Clin Endocrinol Metab. 2020 Oct 1;105(10):dgaa524.[5]World Health Organization. (1999). Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications : report of a WHO consultation. Part 1, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. World Health Organization.[6]King P, Peacock I, Donnelly R. The UK prospective diabetes study (UKPDS): clinical and therapeutic implications for type 2 diabetes. Br J Clin Pharmacol. 1999;48(5):643-648. doi:10.1046/j.1365-2125.1999.00092.x[7]Giancarlo Viberti,et al. A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT)[J]. Diabetes Care 2002 Oct; 25(10): 1737-1743.[8]ACCORD Study Group. Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus N Engl J Med 2010; 362:1575-1585[9]ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes [J]. N Engl J Med 2008; 358:2560-2572[10]Holman R R, Retnakaran R, Farmer A, et al. PROactive study[J]. The Lancet, 2006, 367(9504): 25-26.
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