文献推荐 | DSA引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的疗效观察
影像研究与医学应用
2019年3月第3卷第5期
DSA引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的疗效观察
唐育斌、张俊驰、杨连付、刘钰
（嘉峪关市中医院放射科，甘肃嘉峪关 735100）
摘要：
目的：探讨DSA引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床疗效。
方法：采用双注射器和三通阀制备技术（Tessari technique），聚桂醇注射液和空气（或CO2）制作泡沫硬化剂，在DSA引导下硬化治疗80例（92条患肢）下肢静脉曲张患者，临床随访6个月，参照CEAP分级及临床症状、体征变化判断其疗效。
结果：在DSA引导下对80例患者（92条患肢）成功实施了下肢静脉曲张的泡沫硬化治疗术，手术成功率为100%。6个月后随访显示：80例患者（92条患肢）显著有效下肢共69条，有效下肢共23条。总有效率为100%。
结论：DSA引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张是一项临床效果显著、创伤小、减轻患者痛苦，并可达到良好的临床效果，值得推广。
关键词：
静脉曲张；泡沫硬化剂；放射学；介入性
文章编号：
2096-3807（2019）05-0227-02
下肢静脉曲张是指下肢浅静脉变得弯曲、不规则膨出、扭曲、扩张和伸长，是一种常见疾病。长期静脉淤血引起营养障碍、色素沉着，甚至形成溃疡[1]。本研究报道，本文对80例下肢静脉曲张患者采用DSA引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗，疗效均良好，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
选择2015年3月—2017年12月嘉峪关市中医医院收治的下肢静脉曲张病例80例（92条），男37例，女43例，年龄36～68岁，平均年龄（56.2±6.73）岁，左侧38例，右侧30，双侧12例，病程3-25年，参照美国CEAP分级，C0-6级，本组人选标准为C2-C5的患者。排出标准即为禁忌症。80例患者92条患肢入院时的CEAP分级为静脉曲张C2级8条，C3级47条，C4级30条，C5级5条，C6级2条。
1.2 仪器、设备及材料
德国西门子公司生产的Artis-zee Ⅲ floor数字化平板DSA，数据采集速率1帧/s或2帧/s，图像矩阵1024×1024；术中使用非离子型对比剂（碘海醇100ml:30g，扬子江药业）；聚桂醇注射液，分子式：C12H25（OCH2CH2）nOh（n=9），分子量：582.8，规格10ml：100mg（中国陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445,10ml/支）；三通阀1只、5ml及10ml注射器各2支以上，6号头皮针数个，弹力袜。
1.3 泡沫硬化剂制作方法
采用Tessari technique制备技术，制备方法：采用把装有2ml聚桂醇注射液的注射器和装有6ml空气的注射器连接到三通阀上，快速交换推注注射器内的聚桂醇与气体混合20次，在完成前10次交换后将三通阀关闭一半，产生均匀细腻稳定性更好的泡沫。
1.4 DSA引导下泡沫硬化剂注射
术前先行下肢静脉造影检查，主要了解浅静脉与深静脉之间有无交通支情况，观察深静脉通畅度及排除深静脉血栓形成可能。术前根据站立后曲张静脉的情况，利用记号笔标记曲张静脉部位，尤其是严重曲张团块或瘤样扩张血管团，以便术中行多点状注射；常用的液、气比例为1:3～4。我科采用聚桂醇多点栓塞+属支的硬化技术治疗下肢静脉曲张，患者取仰卧位，在大腿中上部最靠近隐股静脉连接处的曲张静脉处，扎一止血带，泡沫硬化剂的每点注射用量为2～4ml，即使少量硬化剂溢出静脉外也不会出现不良后果，注射的最大泡沫用量应小于8ml，注射时采用双针法，注射聚桂醇后缓慢按摩曲张静脉，使其完全硬化；待曲张静脉变硬后换点注射，注射第2处时可以不用止血带，如有交通支，可在注射时用手压迫交通支，预防泡沫硬化剂进入深静脉，术毕，穿医用弹力袜，立即行走30min。对于术中没有完全被硬化的病变，术后72小时换药时追加硬化剂治疗。术后静脉曲张复发病例，在病变属支部位可补充泡沫硬化剂治疗。
1.5 术后治疗及随访
术后3天坚持穿弹力袜，3天后只需白天穿，弹力袜使用时间不少于1个月。术后给予地奥司明片口服，术后服用1周，穿刺点局部涂抹七叶皂苷钠凝胶。患者出院后1、3、6个月来院复查，复查内容主要为静脉超声，并对患肢再次进行CEAP分级，了解曲张静脉泡沫硬化后闭合情况，有无深静脉血栓形成，出院后即随访半年时的疗效参照CEAP分级的C分级及主要临床症状、体征来判断，CEAP分级上升1级或1级以上为显著有效；CEAP分级无变化，但伴有临床症状、体征中的任何一项的改善或好转为有效；CEAP分级下降一级或一级以上，伴或不伴有临床症状的加重为恶化。
2 结果
我科在DSA引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张80例患者（92条坏肢）均获得成功，无肺栓塞等严重并发症，技术成功率为100%。泡沫硬化剂用量因人而异，一般每下肢为8～16ml，5例患者术后第5～15天后并发浅静脉炎，皮肤红肿，有轻微烧灼感，予以抗炎治疗、硫酸镁外敷等对症处理后均好转。治疗结束后半年随访显示：80例患者（92条患肢）显著有效下肢共69条，有效下肢共23条；有效率100%。有效率=（显著有效条数+有效条数）/治疗坏肢总条数，本组下肢静脉曲张泡沫硬化治疗的有效率为100%，见表1。
3 讨论
下肢静脉曲张是一种常见疾病，严重者常伴有小腿溃疡或浅静脉炎，甚至深血栓形成等，严重影响患者生活质量。
传统手术治疗静脉曲张时，需要在下肢皮肤上作多个切口，将大隐静脉一段一段用抽剥器抽出来。这种方法切口长、切口数量多（一般5～40个切口，平均18.9个），创伤大，痛苦多，费用高，复发率高，病人往往需要住院一周左右[2]。近十年，下肢静脉曲张的微创治疗方法逐步出现，我们采用聚桂醇硬化治疗下肢静脉曲张，其机制主要为：（1）将聚桂醇硬化剂注入到曲张的静脉腔内，聚桂醇能够引起血管内皮损伤、破坏，从而引发血小板聚集、黏附。（2）血小板激活后引起内源性血液系统反应，引起血管内红细胞聚集、沉积，即可形成血栓[3]。泡沫硬化剂治疗的优点为：聚桂醇能够使得靶血管中的血液得到最大限度的排空。同时由于药品的化学作用使静脉血管内膜产生无菌性炎症，纤维细胞增生，血栓纤维化，继而使病变曲张的静脉腔粘连、闭塞，从而达到治疗的目的[4]。
我科在DSA引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张，采用多点栓塞+属支的硬化技术，一般需要2人配合手术，治疗时，从上部的曲张静脉开始治疗，有效的阻断了反流途径，预防深静脉血栓形成，提高了安全性。注射时用6号头皮针，针的直径也使泡沫更加均匀。注入的泡沫硬化剂不超过8ml，也有作者报道不超过10ml，对此，我们查阅大量文献资料后认为8～10ml不是硬性规定，而根据曲张静脉直径和个体差异而定[5]。对于曲张静脉的管径，一般认为5mm以下的曲张静脉，泡沫硬化剂治疗效果最好。也有文献报道[6]，泡沫硬化剂对于粗大曲张静脉同样有效，我们治疗的最大曲张静脉管径约为12mm，对于15mm以上，甚至粗大达30mm的曲张静脉瘤，可以分次硬化，一般2～3次硬化治疗后，可以基本闭塞。
聚桂醇治疗安全性很高，但也有少见的并发症，如注射部位的浅静脉炎、深静脉栓塞、局部皮肤坏死、过敏反应等，发生率均较低，给予对症治疗后均可缓解[7]。绝大多数患者在术后曲张静脉可完全闭合，术后立即行走和服用地奥司明能预防深静脉血栓形成，对于个别曲张严重的病变，可分2个疗程治疗。
综上所述，采用DSA引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张，能够减轻患者痛苦，改善症状，降低并发症，具有经济、安全、手术简单等特点、患者易接受，值得临床推广。
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