专家共识 | 聚桂醇硬化剂治疗口腔颌面部血管瘤和脉管畸形专家共识
中国口腔颌面外科杂志
2018年5月第16卷第3期
聚桂醇硬化剂治疗口腔颌面部血管瘤和脉管畸形专家共识
中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会脉管性疾病学组
提要：
血管瘤和脉管畸形是一组复杂的来源于脉管系统的疾病。 婴幼儿血管瘤以内皮细胞增殖为特征，是最常见的婴幼儿良性肿瘤。 脉管畸形是胚胎发育时期脉管系统发育异常所致，超过 60%的脉管畸形发生于头颈部。 血管瘤和脉管畸形可能引起严重的面部畸形和功能障碍，硬化治疗是其常用的治疗方法。 过去常用的硬化剂有平阳霉素、博来霉素、无水乙醇、十四烷基硫酸钠、OK-432、强力霉素、鱼肝油酸钠等。 近年来，国产硬化剂聚桂醇被广泛用于血管瘤和脉管畸形的治疗， 泡沫化硬化治疗技术的发展推动了其临床应用， 其治疗有效性和安全性已被大量研究所证实。 为了进一步规范该技术的应用，我们组织专家制定了该专家共识。 今后将依据最新出版的文献和临床治疗经验及时更新，为该领域的临床医师提供指导。
关键词：
口腔颌面部；血管瘤；脉管畸形；聚多卡醇；聚桂醇；泡沫化硬化治疗
文献编号：
DOI：10.19438/j.cjoms.2018.03.017
硬化治疗是口腔颌面部脉管疾病常用的治疗方法。过去常用的硬化剂有平阳霉素、博莱霉素、无水乙醇、OK-432、聚多卡醇、强力霉素、十四烷基硫酸钠、鱼肝油酸钠等。近年来，国产硬化剂聚桂醇（lauromacrogol）越来越广泛地用于脉管疾病的治疗。聚桂醇的化学名称为聚氧乙烯月桂醇醚，分子式为C12H25（OCH2CH2）nOH（n=9），与德国产聚多卡醇（polidocanol，POL）注射液（安束喜，Aethoxysklerol）是同一种化合物。POL研发于1931年，最初被用作局部麻醉剂[1]。1963年，德国医师Peter Lunkenheimer首次应用泡沫化POL治疗静脉曲张[2]。腔内注射可能导致红细胞、血小板溶解以及血小板衍生微粒形成等[3]，但其发挥硬化作用的主要机制仍然是血管内皮细胞损伤，血管内膜剥离及内膜下胶原纤维暴露，血小板聚集、凝血系统激活，血栓形成、成纤维细胞增生以及静脉纤维化[4]。
1990年代以后，泡沫化制备技术日益成熟[5]。泡沫化硬化治疗技术（foam sclerotherapy）显著提高了硬化剂的治疗效果。液体硬化剂与气体混合后形成的泡沫，增加了硬化剂与血管壁接触的表面积，可以更有效地发挥对血管内皮细胞的损伤作用。硬化剂泡沫化后，使用总剂量明显减少，有利于降低其对机体潜在的损害。对于部分低流速脉管畸形，泡沫化硬化剂能够置换畸形管腔内的血液或淋巴液，维持硬化剂的初始浓度，最大限度地发挥硬化治疗作用。多项临床对照研究证实，POL泡沫在闭锁曲张静脉方面明显优于POL液体[6-7]。
POL硬化治疗早期主要用于肢体静脉曲张，以后逐步应用到口腔颌面-头颈部静脉畸形、淋巴管畸形的治疗，且获得了满意的治疗效果[8-12]。文献中也可见将POL用于动静脉畸形、婴幼儿血管瘤治疗的报道[13-14]。尽管相关报道均对治疗效果给予了肯定，但是在应用方面需严格掌握适应证。动静脉畸形属高流速血管畸形，在血液流速未有效控制的前提下，硬化剂很难发挥对血管内皮细胞的破坏作用，且泡沫化硬化剂中的气体可能形成气栓，引起严重并发症。Grover等[14]在应用泼尼松龙口服与POL硬化治疗相结合的方法治疗婴幼儿血管瘤时发现病变消退理想，但是部分病例出现了缺血性坏死、溃疡等并发症。如果病变位于口唇、颜面部，则会对患者外观造成影响，所以在选择病例时排除了面部血管瘤患者。
POL和聚桂醇硬化治疗技术的安全性和有效性已被大量研究证实，其推广应用为脉管疾病的治疗提供了一种新的选择，但是操作技术不当、不合理应用也会给患者带来不必要的并发症和风险。为了进一步规范其临床应用，我们参阅了大量国内、外学者的研究资料，结合部分专家的治疗经验，制定了该共识。专家共识确定了POL和聚桂醇硬化治疗血管瘤和脉管畸形的适应证、应用方法、不良作用的预防处理措施，以及对临床应用起到指导作用。随着医学科学技术的发展，研究的不断深入，本共识将根据该领域最新的研究成果，定期进行修改和更新。
1 适应证
（1）增殖期婴幼儿血管瘤、不消退型先天性血管瘤（NICH）以及血管瘤消退或治疗后遗留的毛细血管扩张；
（2）口腔黏膜微静脉畸形，激光治疗疗效不佳的增生型微静脉畸形；
（3）淋巴管畸形；
（4）静脉畸形；
（5）经动、静脉途径实施有效栓塞硬化后，血液流速显著降低的动静脉畸形；
（6）化脓性肉芽肿。
2 禁忌证
（1）对聚桂醇过敏者；
（2）脉管畸形急性炎症期；
（3）伴有感染、坏死的婴幼儿血管瘤；
（4）流速快、回流静脉粗大的高回流静脉畸形；
（5）未经控制的高流速动静脉畸形；
（6）急性严重心脏病未经有效治疗者、心脏卵圆孔未闭者；
（7）急性肺部疾病（如支气管哮喘），伴有呼吸困难者。
3 治疗前检查及准备
（1）询问病史：发病及经治情况，药物过敏史，心血管系统、呼吸系统病史等；
（2）体格检查：大体检查及脉管疾病专科检查等；
（3）实验室及辅助检查：血常规、凝血、肝肾功能检查，心电图、胸片等常规检查；
（4）病变影像学评估：根据具体病情选择B超、CT/CTA、MRI/MRA、DSA、瘤腔造影等检查，明确病变范围、供血及回流情况等；
（5）签署知情同意书。
4 治疗操作
制剂硬化治疗可选择应用原液或泡沫化制剂。泡沫化制剂制备方法：准备10mL注射器，三通阀、无菌纱布、头皮针等，硬化剂为1%聚桂醇。应用2副10mL注射器，按1∶3～1∶4比例分别抽取原液、空气或CO2气体，通过三通阀快速推注10～15次，制备成气、液混合充分的泡沫。泡沫制备、注射过程中需观察泡沫的稳定性，如果出现泡沫不均匀、不稳定或快速液化现象，可调整液、气比例或推注次数，也可加入少量（0.5mL）玻璃酸钠注射液，以提高泡沫的稳定性和维持时间。
4.1 血管瘤的辅助治疗
血管瘤治疗以口服、外敷药物为主，聚桂醇硬化治疗仅作为辅助疗法。硬化剂通过破坏增生的血管内皮细胞以及瘤体内的滋养或供血动脉发挥作用。
操作方法：消毒皮肤后，取头皮针从血管瘤周边的正常皮肤向瘤体基底部单点或多点穿刺，如果瘤体内抽到回血，每个穿刺点推注原液0.5～1mL，总量不超过3mL；如果瘤体内未抽到回血，行瘤体内多点注射，每个穿刺点推注原液不超过0.2mL。也可应用泡沫化制剂，总用量<5mL。可重复注射，治疗间隔时间4周。对增殖速度快、范围广、血管丰富，严重影响患者面容和功能的血管瘤，可选择导管法腔内治疗+经皮联合治疗技术，闭塞血管瘤的滋养+供血动脉，促使其向消退期转化。
4.2 微静脉畸形的硬化治疗
原液或泡沫在微静脉畸形的微血管内有一定的流动性，对畸形微血管具有破坏作用，可用于口腔黏膜微静脉畸形的治疗。对于激光治疗疗效不佳的皮肤增生型微静脉畸形，也可尝试应用该方法。治疗时需控制剂量，以避免组织坏死、瘢痕形成。
操作方法：头皮针从正常组织内穿刺进入病变区，注射泡沫。先少量推注，硬化剂在病变微血管内流动后继续推注，单次注射剂量2～8mL。也可应用原液，其具体用量视病变大小而定。治疗间隔时间3～4周。
4.3 静脉畸形的硬化治疗
静脉畸形大部分病变可经皮或经黏膜穿刺直接注射，范围广泛、位置深在的病变可在B超引导或荧光透视数字减影等影像设备辅助下治疗。
操作方法：治疗区消毒后，用头皮针穿刺。同一囊腔可选择2个穿刺点，抽到回血后，一个穿刺针注射泡沫化制剂，另一个穿刺针尽量抽出腔内血液，以利于药液、血液置换及硬化剂弥散。依据囊腔大小，一般每点注射3～6mL硬化剂。可分多点注射，每次治疗泡沫总量<40mL具有更高的安全性。面部病变治疗后可采用弹力头套加压包扎48h。间隔3～4周后给予二次治疗，直至病变消退。部分静脉畸形也可直接应用原液（1%）注射，单次注射剂量不超过10mL，具体用量视病变大小而定。对于范围较大（直径＞3cm）或回流速度较快的静脉畸形，可同时注射博莱霉素以提高疗效，缩短疗程。
4.4 淋巴管畸形的硬化治疗
泡沫化聚桂醇对大囊型、微囊型淋巴管畸形的畸形淋巴管均有破坏作用。大囊型淋巴管畸形常为多囊，治疗时需多个囊腔分别注射。必要时可在B超引导下操作。尽量抽尽淋巴液以利于药物与内皮细胞充分接触，以更有效地发挥破坏作用。
大囊型淋巴管畸形的治疗操作方法：治疗区消毒后，用头皮针穿刺。同一囊腔可放置2个头皮针，一个穿刺针注射药物，另一穿刺针用于抽吸淋巴液并确定泡沫化制剂注射到囊腔内。尽量抽尽淋巴液，以利于药物与内皮细胞充分接触，更有效地发挥破坏作用。依据囊腔大小，一般每点注射3～6mL硬化剂。治疗间隔时间3～4周，直至病变消退。面部病变治疗后可采用弹力加压包扎48h。微囊型淋巴管畸形行病变区间质内注射，可选择原液或泡沫化制剂，注射剂量参考微静脉畸形。
4.5 动静脉畸形的辅助治疗
聚桂醇硬化治疗不能作为动静脉畸形的主要治疗方法。动静脉畸形经动、静脉途径有效栓塞硬化，血液流速转变为低流速状态后，聚桂醇原液或泡沫可用于治疗残余的畸形血管腔或皮肤内增生的微血管。硬化剂注射方法和治疗间隔时间同静脉畸形。
4.6 化脓性肉芽肿的硬化治疗
聚桂醇原液或泡沫硬化治疗对化脓性肉芽肿均有良好的破坏作用。
操作方法：皮肤或黏膜消毒后，取头皮针从病变周边向瘤体基底部单点或多点穿刺注射，病变区颜色发白后停止注射。硬化剂用量视病变大小而定。化脓性肉芽肿治疗后病变区可能形成痂壳，一般无需处理，待其自然脱落。
5 不良反应的预防及处理[15-19]
硬化治疗后早期可能会出现疼痛、水肿、炎症反应等，多数在患者可接受范围；严重者可给予镇痛剂、冰袋冷敷、抗生素等处理。轻度组织缺血性坏死、浅表溃疡大部分能够自然愈合。泡沫注射后色素沉着发生率高于原液，可通过减少硬化剂剂量及治疗次数降低其发生率，也可通过涂抹氢醌乳膏予以减轻。腮腺咬肌区注射偶尔会出现暂时性面瘫，一般能自行恢复，预防方法是注射时尽量避开面神经总干及主要分支区域。过敏反应有时会带来严重风险，发生后应立即做抗过敏、对症等处理，做好病历记录，避免后期再次使用。
硬化剂偶尔会进入到正常组织或组织间隙，引起广泛皮下淤血、气肿；严重者静脉回流受阻、组织坏死，可能造成严重的颜面畸形和功能障碍。预防的关键是提高操作技术，耳郭、额颞部等末梢部位注射时一定要避开正常动脉走行，切勿将药液注射到正常动脉内或邻近部位，以免造成皮肤或耳郭缺血坏死。B超引导或荧光透视下注射有助于提高治疗的精准性。此外，还需合理选择适应证，根据病变的部位、范围、血流情况等控制好治疗剂量。
肺栓塞、心肌梗死、异常气栓及中枢神经系统缺血等不良反应发生率很低，但是可能对机体带来严重危害。硬化剂注射前、注射过程中应充分评估病变的回流及血管交通情况，控制药物注射的剂量、速度。部分患者在治疗中或治疗后5～10min出现不同程度呛咳，提示有空气回流到肺部，一般在给氧或安静休息15～30min后消失。如果呛咳严重，患者有缺氧、口唇发绀等表现，应立即停止硬化剂注射，密切观察患者生命体征并做进一步检查、处理。对于有先天性心脏病家族史的患者，或需要大剂量硬化剂治疗的患者，需常规行超声心动图检查，了解有无卵圆孔未闭，预防脑血管气栓或异常气栓发生。对于高流速动静脉畸形，应严格选择适应证技术应用，避免出现严重并发症。
总之，合理选择病例，详细评估病情，规范操作技术，控制剂量，均有助于降低并发症和不良反应的发生率。
（杨耀武、郑家伟、孙沫逸、赵吉宏、王绪凯、秦中平、范新东、高庆红、朱声荣执笔整理）
利益冲突声明：无。