应重视和规范神经外科重症患者气道、消化道及营养的管理

康德智，魏俊吉，王任直

福建医科大学附属第一医院神经外科

中国医学科学院北京协和医学院北京

协和医院神经外科

　　神经外科重症患者常有不同程度的意识障碍，且多伴有呼吸功能障碍，自主咳嗽、排痰功能差，气道内分泌物排出不畅，易并发肺部感染，影响通气和换气功能，重者导致低氧血症的发生，将加重脑和全身重要器官功能的损害，严重影响患者的预后，甚至成为致死的因素。因此，中华医学会神经外科学分会和中国神经外科重症管理协作组组织撰写了《中国神经外科重症患者气道管理专家共识（2016）》。

　　气道管理的核心在于维持气道的通畅、有效以及相关并发症的防控。在维持人工气道期间，患者上呼吸道屏障功能丧失，容易发生呼吸机相关性肺炎等并发症，或因烦躁而发生意外拔管等，影响患者生命安全。气道管理的优劣，关键在于是否重视、是否科学、全面、规范。集束化管理又称捆绑式干预，是科学、规范的现代管理模式，是指应用一系列有循证依据的治疗和护理措施同步干预，其每项措施均经临床证实，共同实施较单独干预具有更理想的临床效果。这种管理方式改变了传统护理方式只注重单方面护理操作的缺点，将众多行之有效的措施同步实施，针对潜在的风险实现全面、主动管理，规范了护理工作流程，在保证护理质量的同时还可杜绝资源浪费，对减少意外脱管、肺部感染等常见并发症，缩短住院时间具有重要作用。气道管理是神经外科重症患者重要的基础治疗，必须予以充分重视。认真做好气道管理，维持充分氧供，避免脑组织和全身组织缺氧，对维护患者安全、改善预后具有非常重要意义。

　　近年来，营养管理理念已经不再是以往单纯能量的提供及基本营养素的补充，而是通过不同的营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式进行代谢调理和免疫功能调理，从结构支持向功能支持发展，从营养支持向营养治疗发展，进而改善危重症患者的预后。

　　神经外科重症患者是消化功能障碍和营养不良的高危患者，但神经外科医师常常更多专注于外科手术，而对患者的消化和营养的规范管理（特别是后者）关注的不够，或把握不足。至今，仍有部分神经外科医师没能正确认识肠内营养的重要性及其优势，对重症患者的消化道和营养风险评估欠规范，甚至缺失，这在临床上并非少见。针对现状，中华医学会神经外科学分会和中国神经外科重症管理协作组牵头撰写了《中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识（2016）》（简称共识）。共识介绍了消化功能障碍的临床表现及处理原则，提出了正确的营养评估方式、早期肠内营养的重要性及肠内肠外营养实施的注意事项等。要做到规范地实施营养支持治疗应注意7点：（1）尽可能建立营养管理小组，成员包括神经外科医师、护士、营养师（有条件可增加营养药师），以更好、更细致地指导、实施营养管理；（2）强调早期实施营养支持的重要性。对重症患者入院时即进行消化道及营养风险评估，早期制定并实施营养计划，早期识别患者消化功能障碍，及时防治；（3）充分发挥护士的团队作用。神经重症患者大多在监护病房，无家属陪伴，且多有意识障碍，营养实施工作细节是否到位，消化功能障碍能否及时发现都需要护士的积极主动配合；（4）动态管理。病情变化进行营养计划的调整；（5）注意防治并发症；（6）营养的实施需兼顾到全身重要器官功能状况，合理选择营养剂及方式；（7）注意个体化。每例患者入院前的营养状态、入院时的病情及入院后的消化吸收功能不同，营养支持治疗也应不同。

　　共识的发表为神经外科重症患者的气道、消化与营养管理提供了一个基本原则。在实际应用中，仍应紧密结合患者个体的实际情况科学实施，并随着临床证据的增加，对共识将做进一步补充并完善。

原文参见：中华医学杂志2016年6月7日第96卷第21期