老年重症肺炎患者营养支持疗法疗效观察
刘永福，郑以山
南京市第二医院
江苏省传染病医院
东南大学附属第二医院
目的：探讨两种不同的营养支持疗法对老年重症肺炎患者临床治疗疗效的影响。
方法：将我院收治的老年重症肺炎患者84例随机分为两组，每组各42例。一组肠内营养组患者给予肠内营养以鼻饲营养液治疗；另一组为肠内营养＋肠外营养组。治疗第4周，比较两组患者的营养指标改善情况、肺炎治愈率以及治疗期间并发症的发生率。
结果：肠内营养＋肠外营养组患者治疗后血红蛋白和清蛋白明显高于肠内营养组，两组比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。两组患者治愈率分别为92.86%和95.24%，无显著性差异（P＞0.05）。肠内营养组患者的不良反应发生率明显高于肠内营养＋肠外营养组（16.67%比7.14%），差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。
结论：采用肠内营养＋肠外营养的方法更加容易改善老年重症肺炎患者的营养指标，且不良反应发生率较低。
通讯作者：郑以山（13770696819@163.com）
原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(2):98-100.
重症肺炎患者机体处于高分解代谢状态，能量和蛋白质的需求增加，加之一种或多种基础疾病，易出现严重营养不良。营养不良导致老年患者的呼吸肌收缩功能、肺功能、免疫功能等严重受损，进一步使感染加重【1-4】。营养状态直接影响患者的结局，因此，在重症肺炎的综合救治中，营养疗法是不容忽视的。为探讨老年重症肺炎患者营养支持的临床效果，我们对84例老年重症肺炎患者采用肠内营养和肠内营养＋肠外营养联合的方法，比较两组患者营养疗法的疗效。
1 资料和方法
1.1 一般资料：2015年1月至2016年1月期间，我院收治老年重症肺炎患者84例，随机分为肠内营养组和肠内营养＋肠外营养组。其中肠内营养组42例，男22例，女20例，年龄为65～88（79.33±8.39）岁。肠内营养＋肠外营养组42例，男23例，女19例，年龄为65～84（77.83±7.76）岁。两组患者的性别和年龄构成等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①患者年龄≥65岁；②所有患者均符合美国感染学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）2007年关于重症肺炎的诊断标准；③患者知情，并有较好的依从性。剔除标准：①伴有恶性肿瘤、中重度心脑血管疾病及其他严重疾病的患者；②合并泌尿系、生殖系统等其他部位感染的患者。
1.2 治疗方法：所有患者均行痰培养、细菌培养等相关检查，选用敏感抗生素抗炎治疗，同时给予止咳、化痰、维持水电解质平衡等对症治疗。并给予无创呼吸机治疗，呼吸模式为（S/T），呼气压低于吸气压。根据患者的病情调整氧流量、吸气压、呼气压，维持氧饱和度＞90%。肠内营养组患者采用经鼻胃管注入营养液，肠内营养＋肠外营养组患者采用经鼻胃管注入营养液联合肠外营养，肠内营养与肠外营养按1∶1分配。计算营养需要量基础能量消耗（BEE）参考Harris-B肠内营养edic公式，每天热量供给（kJ/d）=BEE×C×1.1×1.3（校正系数C：男性为1.16，女性为1.19），结合患者情况计算具体所需能量。两组患者营养支持的热量和氮量供给均一致。
1.3 观察指标：观察所有患者治疗前和治疗第4周的血红蛋白、血清白蛋白作为营养指标。肺部感染治愈率用百分率表示。治愈标准为症状消失、体温和血常规正常、胸部X线片阴影吸收）。两组患者营养支持的不良反应主要包括导管相关性感染、胃潴留、腹泻、腹胀、误吸和代谢异常（如高血糖、高血脂、肝酶异常）等情况。
1.4 统计学方法：采用SPSS19.0统计软件进行统计数据分析，统计资料采用t检验或χ²检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 营养指标：两组患者治疗前血红蛋白和血清白蛋白比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗第4周，两组患者的血红蛋白和血清白蛋白明显升高，与治疗前比差异有显著性统计学意义（P＜0.05），且肠内营养＋肠外营养组明显高于肠内营养组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1、两组患者治疗前后营养指标的比较
与治疗前比，*P＜0.05；与EN组比，#P＜0.05
2.2 临床指标：两组患者肺炎的治愈率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。肠内营养组患者中有4例出现胃潴留、胃胀、腹泻等胃肠道反应，2例出现误吸，1例出现高血糖；肠内营养＋肠外营养组患者有2例出现导管相关性感染，1例出现高血糖，不良反应发生率明显低于肠内营养组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2、两组患者临床指标的比较（%）
与EN组比，*P＜0.05
3 讨论
老年患者肺部感染更加容易发展为重症肺炎，此时患者的机体免疫功能低下，而代谢率明显增高，蛋白质分解代谢增强，出现负氮平衡和低蛋白血症。并且营养不良会减弱老年患者的呼吸肌强度，从而降低呼吸肌的肌力和耐力，进一步加重肺炎。严重者还会引发呼吸肌疲劳，导致呼吸衰竭，严重威胁老年患者的生命。许多研究发现，不充分的营养疗法是重症肺炎患者死亡的危险因素之一，达不到营养疗法目标剂量的患者病死率明显升高【5-7】。
老年重症肺炎患者更容易出现营养不良的原因主要有胃肠道因素和代谢因素。重症肺炎患者由于缺氧和使用广谱抗生素，肠道正常菌群失调，肠黏膜屏障功能发生一系列改变，肠黏膜通透性增加，胃肠功能紊乱，营养摄入严重不足。另外，由于患者不能正常进食，胰岛素抵抗、糖异生增强、脂肪氧化加速、蛋白质分解增强，进一步加重了营养不良【8-11】。重症肺炎患者由于炎性递质、缺氧等多种因素引起机体代谢和内分泌紊乱，导致血糖增高、蛋白质分解和能量消耗显著增加。同时，氧合障碍也直接干扰细胞的代谢过程。机械通气后患者因意识、体力、创伤、焦虑和恐惧等刺激，组织灌注不足和严重的低蛋白血症，消化系统功能发生严重的损害，使机体应激状态加重，进一步加重营养不良。
营养疗法不仅给重症肺炎患者提供能量及组织代谢所需的营养底物，保持呼吸肌正常的收缩功能，防止呼吸肌萎缩。同时，充足的营养支持可提高老年患者的免疫功能，并且通过各种营养素的药理作用，调控免疫应答功能。调节炎性因子的生成和释放，减轻炎性反应。改善肠道功能，维护肠黏膜屏障，恢复肠道微生态系统的平衡，抑制致病菌的生长，减少肠源性感染。据报道，营养不良是重症肺炎并发症的发生率、患病率和住院病死率升高的独立预测因素【8,12-15】。
通过本研究可见，两组患者治疗第4周血红蛋白和血清白蛋白明显升高，而且肠内营养＋肠外营养组患者明显高于肠内营养组。可见，肠内营养＋肠外营养联合治疗的方法更加有利于老年患者营养指标的改善。其原因是老年患者胃肠功能减弱，肠道吸收营养物质较慢，单纯采用单一的肠内营养方式不利于老年人营养指标的改善。另外，肠内营养组患者的肺炎治愈率为92.86%，与肠内营养＋肠外营养组的95.24%比较差异不大。分析出现此种结果的原因在于，所有肺炎患者均行痰培养、细菌培养等相关检查，选用敏感抗生素抗炎治疗，同时给予止咳、化痰、维持水电解质平衡等对症治疗，抗生素的合理应用对老年重症肺炎患者有着重要作用。而两组患者营养支持中出现的不良反应主要有胃潴留、腹泻、腹胀、误吸和代谢异常（包括高血糖、高血脂、肝酶异常）等情况。在不良反应发生率的比较中，肠内营养＋肠外营养组仅为7.14%。许多老年重症患者因胃肠动力紊乱或胃肠道的不耐受，使肠内营养被迫中断，从而延迟了营养疗法开始的最佳时机，最终导致实际营养的摄入量低于设定的目标量，延长了住院时间，增加了治疗成本，影响营养疗法的效果。本次研究与以往相关研究得出的结论相左。既往多数研究认为，临床补充营养以肠内营养为主。而本次研究中所选择的均为老年重症肺炎患者。老年患者胃肠道营养吸收能力更差，长期广谱抗生素的治疗可导致肠道正常菌群失调，肠黏膜通透性增加，胃肠功能紊乱，吸收功能更差。所以，采用肠内营养＋肠外营养相结合的治疗方式，首先是保证患者的营养充足，其次逐渐调整患者营养疗法方式。
临床营养作为重症肺炎患者救治过程中的一项重要举措，越来越受广大临床医师重视。对老年重症肺炎患者采用肠内营养＋肠外营养联合治疗更加容易改善患者的营养指标，并且不良反应的发生率较低。
参考文献
Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition a randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(20):2130-2138.
吴宁, 齐玉琴, 陈雪松, 等. 呼吸支持联合营养支持在高龄重症肺炎患者中的临床应用. 中华老年多器官疾病杂志. 2013;12(1):29-33.
金磊, 胡柯嘉, 吴永伟, 等. 早期股骨头坏死影像学诊断的成本效益分析. 临床与病理杂志. 2015;35(1):59-64.
昌盛, 费玉娥, 王莲娥, 等. 两种不同营养支持方式对老年重症肺炎患者预后的影响. 浙江实用医学. 2014;2:107-108.
燕艳丽. 肠内营养支持和肠外营养支持对老年重症肺炎患者的影响. 中华临床医师杂志(电子版). 2013;21(5):2251-2252.
Pontes AA, Martins LF, Lima SM, et al. Enteral nutrition with eicosapentaenoic acid γ-linolenic acid and antioxidants in the early treatment of sepsis:results from a multicenter prospective, randomized, double blinded, controlled study: the INTERSEPT study. Crit Care. 2011;15(3):R144.
Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, et al. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA. 2012;307(8):795-803.
Tu GW, Ju MJ, Han Y, et al. Moderate-dose glucocorticoids as salvage therapy for severe pneumonia in renal transplant recipients: a single-center feasibility study. Ren Fail. 2014;36(2):202-209.
王远方, 唐洪波, 张伟, 等. 老年重症肺炎的肠内外营养支持疗法探讨. 现代预防医学. 2012;39(19):4958-4959.
Heighes PT, Doig GS, Sweetman EA, et al. An overview of evidence from systematic reviews evaluating early enteral nutrition in critically ill patients:more convincing evidence is needed. Anaesth Intens Care. 2010;38(1):167-174.
张子书. 呼吸支持联合营养支持治疗在高龄重症肺炎患者中的应用价值探讨. 临床肺科杂志. 2013;18(12):2262-2263.
曹义, 高莉, 高翔, 等. 老年重症肺炎患者肠内外营养 治疗的疗效观察. 中国现代药物应用. 2016;10(1):75-76.
Sempértegui F, Estrella B, Rodríguez O, et al. Zinc as an adjunct to the treatment of severe pneumonia in Ecuadorian children: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2014;99(3):497-505.
卢薇, 郑永科, 顾南媛, 等. 两种肠内营养液应用于老年重症肺炎患者血糖控制的临床疗效对比. 全科医学临床与教育, 2016;14(2):152-154;178.
胡文涛, 梁占财. 肠内营养支持治疗对老年重症肺炎的疗效观察. 宁夏医学杂志. 2013;35(5):401-403.