胃大部切除术后胃瘫患者的营养支持及护理
胃大部切除术后胃瘫是指胃大部切除术后非机械性梗阻因素引起的以胃排空延迟为表现的综合征。营养支持在胃瘫的治疗过程中非常重要，尤其是对营养状态差、术后不能进食的患者，合理有效的营养支持可以改善患者营养状态，减轻症状，缩短住院时间。营养支持包括肠外营养（PN）和肠内营养（EN）。我们自2005年1月至2014年1月共收治胃大部切除术后发生胃瘫患者28例，通过给予营养支持疗法和护理后，取得了满意的疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组共28例患者，男12例，女16例，年龄为54～73（平均66.82）岁。其中胃窦癌14例，胃体癌5例，胃贲门癌8例，胃间质瘤1例。行近端胃大部切除术6例，远端胃大部切除术22例。患者胃瘫症状出现于胃大部切除术后7～10d，13例患者术后拔除胃管开始进食流质或半流质后，出现上腹部饱胀感，反复呕吐大量胃内容物。15例患者术后3～5d胃肠减压引流液为800～2000ml/d。所有患者经泛影葡胺胃肠造影，均显示造影剂胃潴留或线性进入十二指肠，确诊为胃瘫，给予营养支持并配合辅助治疗，全部患者均痊愈出院。
1.2 营养支持方法
1.2.1 PN阶段
在患者确诊胃瘫后，通过中心静脉给予必需营养素（氨基酸、糖类、脂肪、水、电解质、维生素和微量元素），热量为25～30kcal/kg/d。葡萄糖2～4g/kg/d，脂肪1～1.5g/kg/d，氮量0.1～0.25g/kg/d。热氮比为100～150kcal∶1g，胰岛素∶糖为1∶4～6，维持水电解质酸碱平衡。在本组患者中，10例术中行锁骨下静脉穿刺置管，16例术中行颈内静脉穿刺置管，2例术后行颈内静脉穿刺置管。每班注意观察患者恶心、呕吐、腹泻、腹胀以及生命体征，记录胃肠减压的引流量及性状，观察肠鸣音和肛门排气、排便的时间。
1.2.2 PN＋EN阶段
经禁食和PN支持疗法3～5d后，患者腹胀、呕吐症状缓解，同时给予EN支持。28例患者均以长1.3m，直径0.2cm的纽迪希亚鼻肠管，术前与胃管一起置入胃内，术中再将鼻肠管置入吻合口下方约20cm处。本组15例患者利用术中放置的鼻肠管继续行EN，13例患者确诊为胃瘫时鼻肠管已拔除，给予内镜下置入美国Wilson-C00k Medical Inc公司生产的NJFT-8鼻空肠营养管至吻合口下方20cm处。首日给予5%葡萄糖盐水250ml，25ml/h，使用佰通（LINK-2008）EN泵24h匀速滴入，若患者无任何不适，则于第2天改为百普力500ml，30ml/h。3～5d后逐渐增加至60ml/h，逐渐增加量至1000～1500ml/d（1500kcal/d）。
1.2.3 TEN阶段
在患者PN＋EN支持7～12d后出现饥饿感、胃肠减压引流量减少、肠鸣音正常、肛门有排气排便等肠功能恢复正常，停用PN，完全过渡至EN，加用非要素膳食。3例患者鼻饲百普力后出现腹泻，改用鼻饲能全力1500ml/d。3例患者因经济困难，使用自制的匀浆膳，如米汤、牛奶、菜汤、鱼汤等2000ml/d，未出现并发症。其中合并糖尿病的10例患者，给予瑞代乳剂2000ml/d。5例患者营养风险筛查NRS2002评估为5分，给予瑞能1200ml/d，补充蛋白质和热量。胃肠造影提示胃蠕动恢复后逐步过渡至经口进食。
1.2.4 促进胃肠功能恢复
一旦患者确诊为胃瘫后，立即给予禁食，行胃肠减压。本组3例患者胃液达2000ml/d，收集后给予胃液回输7d，胃液减少至300ml/d时停止回输。再用3%氯化钠100ml洗胃，减轻胃黏膜水肿，同时使用甲氧氯普胺肌内注射、红霉素静脉滴注、莫沙必利磨碎后胃管内注入，以促进胃蠕动的恢复。16例患者除上述措施外，同时采用针刺足三里穴位，5～10d，促进胃肠蠕动。
2 结果
28例患者经营养支持持续18～38（平均29）d，使胃瘫恢复。恢复标准为每天胃肠引流量明显减少，恶心、呕吐症状减轻或消失，上消化道造影胃蠕动正常，吻合口通畅。所有患者无严重的并发症发生，均痊愈出院。
3 讨论
胃大部切除术后胃瘫是影响患者术后恢复的常见并发症，病因复杂，如何进行有效、及时、正确的治疗和护理，是近年来国内外研究的热点。合理的营养支持配合适当的运动，能促进机体蛋白质的合成，增加瘦肉组织和体重，改善全身情况。患者在胃瘫早期，由于水电解质失衡，肠道功能损害，此时需禁食，并行PN支持疗法。在PN疗法过程中，要注意保证足够的热量供给，至少应给予25～30kcal/kg/d的热量。高血糖可减弱胃排空功能，而胃瘫患者常伴有胰岛素抵抗和糖类代谢障碍，故PN疗法中糖的补充不宜过高。EN主要通过术中留置的鼻空肠营养管进行。曾兆林等研究指出，胃瘫患者早期给予EN可促进患者恢复，同时也符合加速康复的理念。
在护理方面，除术后常规护理外，我们认为尽早鼓励患者进行有效的锻炼，可引导患者行下肢屈伸和臀部抬放等活动，牵拉引起腹壁肌肉的收缩和舒张，反射性引起肠壁肌肉活动，进而刺激肠管尽早恢复蠕动。胃瘫患者行PN一般通过中心静脉置管输注，应每天观察并严格无菌操作，预防静脉导管相关性感染的发生。EN是经鼻空肠营养管滴注，需定时进行导管检查，以防阻塞。胃瘫患者若胃肠减压量较多，可行适当的消化液回输，以减少体内营养物质的丢失。
胃大部切除术后胃瘫患者进行PN＋EN联合营养支持疗法，合乎生理要求，安全有效，降低费用，是首选的临床营养支持途径。临床上应根据患者的实际情况，初始给予PN，逐步过渡至以EN为主，要注意个体化。在营养支持期间，应严密监测病情变化，各项护理措施落实到位，减少营养支持并发症的发生，促进患者早日康复。