王雪华用茵陈篙汤治疗重症肝炎案例
《茵陈蒿汤》治疗重症肝炎的临床应用
患者，52岁，乙肝病毒携带16年。平常没有任何症状表现。在两个月的紧张工作之后，发觉自己乏力了，食少且腹胀，突然间出现明显的黄疸。
经体检，情况特别严重，谷丙转氨酶3692ＬＵ＼Ｌ（正常是４０），谷草转氨酶２００ＬＵ＼Ｌ，碱性磷酸酶１３７ＬＵ＼Ｌ，总胆汁酸３０８ＬＵ＼Ｌ，总胆红素２２５ＬＵ＼Ｌ，Ｂ超显示肝脏弥漫性病变，肝右叶长８８＼厚６０.９、Ｈ，腹水，轻度胆囊炎，脾的厚度５７mm。
主诉：消瘦、乏力、没有食欲、不发热，尿黄、色如豆油（判断是阳黄，阴黄尿的颜色绝对不可能到达这个颜色），量不多、白便。
望诊：目黄，身黄略暗（判断湿重于热），精神状态好、舌质深红、苔薄润。诊脉沉而小弦。
西医诊断：重症乙肝，亚急性肝坏死？为什么亚急性肝坏死加问号呢？因为住院20天后，我去接诊，他的主治医师说酶胆分离严重，怀疑是亚急性肝坏死。住院20天通过输血，静点胸腺肽，中药使用茵栀黄注射液，丹参注射液，黄芪注射液，口服保肝药，病情得以控制，谷丙转氨酶从3962降到180ＬＵ＼Ｌ，谷草转氨酶从200降到134ＬＵ＼Ｌ，碱性磷酸酶从137降到１24ＬＵ＼Ｌ，总胆汁酸从308降到264ＬＵ＼Ｌ，总胆红素从225反而升高到515.80ＬＵ＼Ｌ，B超显示腹水和胆囊炎依然存在，临床表现面色晦暗，食欲仍差，病人躺在床上不能下地，因为酶胆分离，怀疑亚急性肝坏死。
王雪华教授辨证认为是阳黄，因为面色黄暗，尿黑色如豆油色，阴黄不可能有这种深色尿。而且辨证是湿重于热。所以用《茵陈蒿汤》+《五苓散》打底，处方:
茵陈50g、金钱草50g （不是因为有结石，而是因为金钱草有很好的清热利湿的效果，而且还有退黄的效果）、茯苓30克 猪苓15g、泽泻15克、丹参15g（活血，退黄药里加活血药，退黄才会快，丹参能消除肝脾肿大）、白茅根30g（由于肝炎肝硬化的病人容易上腔静脉出血，所以加入茅根有止血的作用，同时还有清热利湿和退黄的作用，治疗肾炎肝炎，治劳伤虚赢，益脾而补中）,佛手15克（疏肝行气的作用，比柴胡和青皮好，柴胡和青皮药性太烈了，佛手很对肝脏温和，而且佛手还有清热的作用）、郁金20g、鸡内金15g、党参20克、黄芪30g、焦麦芽20g、焦山楂20g、焦神曲20g
服用15付药后大便成本色，随证加减15付，病人恢复了食欲，王雪华建议是胡萝卜炖羊肉，还有用牛肉炖白萝卜。羊肉取当归生姜羊肉汤之意，羊肉补脾胃补血补五脏六腑。牛肉补脾胃。食量变得很大，一顿能吃两三碗。以前没有生病的时候也能吃这么多。王雪华建议少吃多餐，别撑着了。尿色和量完全趋于正常。
扶正的要党参、黄芪等；疏肝行气的要佛手、郁金等，佛手比较贵一点，但是比较轻柔，不像柴胡、青皮、陈皮那么强，对于这么虚弱的体质，配合鸡内金效果比较好；最后用姜枣保护胃气，黄芪配焦白术配党参，有一段时间用太子参，但是没有用过西洋参、人参等；丹参担心太凉，就用归（当归）、芎（川芎）、芍（赤芍不是白芍）。
在经过王教授的两个月治疗后，复查谷丙转氨酶88ＬＵ＼Ｌ（正常是４０），谷草转氨酶69ＬＵ＼Ｌ，碱性磷酸酶75ＬＵ＼Ｌ，总胆汁酸19ＬＵ＼Ｌ，总胆红素46.50ＬＵ＼Ｌ，再服用30付，病人出院休息半年，所有的检查除了乙肝病毒外，都正常。在这个治疗过程中，病人西药花费了3万多，中药只花了5000多。
后来在这个基础上去掉白茅根和猪苓，改为茵陈20克、丹参30克、当归20克、川芎20克、赤芍15克、厚朴20克、为了防止肝纤维化用炙鳖甲15克、砂仁10克（顾护胃气）。30剂过后，也就是一个月过后，依据这个药量制成丸剂。住院两个月里，吃了一个月的中药，出院后吃了一个月的汤剂，又吃了一个月的丸剂，共计吃了3个月的中药。出院休息半年后检查一切正常，除了乙肝携带这个指标不能改变外，其它一切正常，随访3年一切正常。病人现在在工作。
《茵陈蒿汤》号称为治疗湿热黄疸第一方。在仲景的《伤寒论》和《金匮要略》都出现过，主要由茵陈、栀子、大黄组成。方中茵陈蒿、大黄、栀子皆苦寒药，寒能清热、苦能燥湿。其中茵陈蒿有疏利肝胆的作用，为清热退黄的主药;栀子能除黄疏通三焦；大黄除瘀热，推陈致新，使湿热壅遏之邪尽从大小便出。它的主要功用清热、利湿、退黄。《伤寒论》236条云：“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂劲而还，小便不利，渴饮水浆者，为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”第260条又云：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”从这两条《伤寒》条文，我们可以知道患者必有身黄且如橘子色（后世称为阳黄）、小便不利、腹满、瘀热在里的症状。
故可以用于治疗一身面目俱黄、黄色鲜明（阳黄）、腹微满、口中渴、小便不利、舌苔黄腻、脉沉数。对于不是湿热型或者阴黄的不适用。而在方后注中再云：“小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便出。”给我们指明了小便的颜色，治疗方法当利小便，但临床上我们也应该注意畅通大便，确保邪从大、小便出。
目前治疗肝病有以下几个误区：
大量铺天盖地的广告说能乙肝转阴，其实不然。王雪华认为纯中药和纯西药都没有更切合实际，像我这个病人，如果纯中药，改善那些化验指标不会降的这么快这么彻底，如果纯西药，都让他酶胆分离了，促成是亚急性肝坏死了。这个后果是相当可怕的。但是我们中西药合作治疗后，效果非常好。我给病人介绍这个情况后，有的病人说：这个病你们能治？我的亲戚就是因为这个病死的。检验科的人说这个病例最能教育人，中药就能治疗黄疸。现在王雪华觉得甲肝、乙肝、丙肝、肝硬化包括戊肝，就是应该从张仲景的这些经方里吸取精华，临床的药方加减化裁问题应该谈几个误区。
误区第一：大量的广告说能治愈，其实不是。
误区第二：把炎症统统视为热证，炎者必热，热者必清，大量的使用清热解毒药。西药用什么胸腺肽和干扰素啊这些，还是通过提高免疫力来治疗。通过辅助正气来控制病毒的复制和繁殖或者慢慢的消除。大量的使用清热解毒要，从辨证施治治疗肝炎的治法是片面的，肝炎属湿热的多，如果只去清热解毒，它本来就是见肝之病知肝传脾，脾的症状先出现而且为重。比如我们熟悉的厌油腻、纳差、恶心、便溏或者大便不爽，都是脾胃湿热的表现。形容湿热之邪犹如油入面一样，难分难解。所以说热重于湿退黄相对容易一点点。湿重于热需要一段时间，它比较慢，比较难。一个劲的清热，只能退热，湿邪更不好祛除。再加上大剂量的清热解毒药，对脾胃损伤更甚，患者更加没有食欲，对治疗很不利的。这种治疗只辨病不辨证，把炎症和热证划等号，是严重错误的。在这个领域里，我们希望中西药结合，采长不短。
误区第三：对无证可辨的乙肝，烂用清热解毒、补益脾胃、活血化瘀，容易酿成坏病，好多乙肝病人是通过体检发现的，他本人并没有明显的临床症状，中国是乙肝大国，这个病在年龄和性别上没有任何特征可记，就是通过一张化验单发现是乙肝携带者，或者发现是小三阳大三阳，他自己并没有发现，临床无证可辨。你中医怎么办？滥用清热解毒要，导致脾胃功能下降，不是他自然病程发展到那个程度，是要害的结果。中药有药害，西药也有药害，尤其是西药的药害要引起重视。滥用药，不但没有让阳性转阴，反而带来坏处。比如补益脾胃，说是见肝之病知肝传脾，我补益脾胃有什么不好呢？我认为甘温的药令人中满，本来人家吃饭好好的，没有什么症状。叫你补益脾胃导致脾胃气滞拥塞中焦了。所以腹胀气滞出现了，还是你的治法不对。这个问题值得思考。
误区第四：1.对于肝硬化这样的病人，动辄活血化瘀，动辄软坚或者攻坚破积。软坚散结的药，比如鳖甲或者甲珠，不是用几次就能好的，长期用才有效果，鳖甲和甲珠贵，方方都是软坚散结，患者经济负担大，医生收益高了，患者心理压力大了。情志对肝病影响非常大。医患之间应该合作。肝硬化病程之长，身体素质之差，是不言而喻的。企图通过软坚散结来迅速起效是不可能的。2.凡是活血化瘀和软坚散结的药物对肝脏都有对肝有直接的伤害，比如三棱、莪术、土鳖虫、蛰虫，大黄蛰虫丸嘛，在汤药里加入大黄蛰虫丸都要考虑对肝的损害。长期服用对肝脏损害的药物，这个应该考虑，比如活血化瘀的药本身也容易导致虚。
误区第五：1.中西药合并治疗的时候，那边西药利尿药比如速尿、双氢克尿塞用着，这些中药五苓散、五皮饮或者车前子等利尿药包括峻下逐水药等联合应用，很快这个病人就会出现伤阴的情况，比如口干、舌质深红、大便干结等，这个情况不得不提到。辨证与辨病相结合，应该以辨证为主。不能一概而论的用药。特别是甲肝来势凶猛，转氨酶急剧升高，黄疸明显，有发热或者不发热，小便黄，肝区疼痛，消化道症状明显的时候，特别是从舌和脉上都表现出湿热症状明显的时候，应当以清利湿热为主，兼疏肝理气健脾和胃的药，三个方面合起来用，不要单纯的去清利湿热，一定要注意健脾和胃、疏肝理气。比如小柴胡汤、茵陈汤为基础方，加上健脾和消食的药。2.药辨证用药，兼以解毒。比如四逆散加郁金，或者我刚才提到金钱草了。或者现在发现白花蛇舌草有提高人体免疫力的作用，不只是清热解毒的作用，它还比较柔和。还有比如山药、白扁豆、鸡内金这些健脾和胃的药都是应该常用的。口苦，或者舌苔黄白、微腻的话应该加郁金，包括我说的姜黄等这些药，从血份上促进疏肝利胆。我认为小柴胡汤适用于肝胆胃热，消化道症状明显的。凉血药，像刚才我提到的丹参、赤芍、紫草这类的药。丹参的药量药掌握好，药问病人的胃的感觉，如果消化道症状好的，丹参的用量可以多一点。如果胃不舒服，那么就用15克左右就行了。所以说以疏肝理气、健脾和胃为主，兼以解毒，不要过用骏猛攻法的药。比如对于酒精肝、肝炎后的肝硬化，血吸虫后的肝硬化，都应该考虑以疏肝理气、健脾和胃，逐渐的来消散，不要急于求成，慢慢的缓缓的图之。这个地方我有两点意见，一是坚持疏肝理气、健脾和胃，保证消化和吸收的功能正常。对于肝纤维化导致肝功能损害的问题，特别是表现出来肝区疼痛，隐隐的疼或者有时候疼有时候不疼，腹胀气滞食后饱胀，不敢多吃的情况，一定要保证脾胃的正常纳与化来促进他恢复。2.软坚散结必须在保证脾胃功能健运的情况下运用，肝硬化多数脾也跟着肿大，所以应该攻坚散积，但是量应该小，缓缓图之。活血药，一般的活血药我已经讲过了，要分等级的，植物活血药不行的话，虫类药适当的选用，虫类药只能暂时用或者标急解决后，改用平常药。也可以汤类药配合丸药，比如大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸、血府逐瘀丸，都有丸药。在用量上一定要注意，因人而异。
单项的转氨酶高的话，是不是最早肝功减退或者退化的指标，它是肝功的指标之一，但是不能说是唯一的。比如胆道疾病，胆囊炎呀、胆道结石呀这些引发的炎症；还有流感病毒变异，有的也会引发转氨酶升高；疟疾病也会引起转氨酶升高；糖尿病人在检查大生化的时候，也会发现转氨酶升高了，是不是降糖药导致肝功损害，这个时候中医的优势就体现出来了，辨病与辨证相结合，证候不变，你还是底方不变，然后随诊治之；甲亢和牙痛也会导致转氨酶升高。
婴幼儿的黄疸治疗要用小建中汤。
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