基础知识 | 已有大量胸腔积液，如何快速选择治疗延长生存？
Haalthy 导 读
晚期肺癌患者初诊已有大量胸腔积液，还要等基因检测结果吗？
————日本案例报道
恶性胸腔积液（俗称“胸水”）是晚期肺癌常见并发症，也是晚期肺癌预后不良因素之一。
大多数病例可以在胸腔积液（任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液）中找到恶性肿瘤细胞，如果胸腔积液伴纵隔或胸膜表面转移性结节，无论在胸腔积液中能否找到恶性肿瘤细胞，均可以诊断恶性胸腔积液。
恶性胸腔积液的治疗以全身性治疗为基础，目前肺癌一线全身性治疗主要根据基因检测结果确定治疗方案，但患者初诊即有大量胸腔积液时，是要尽快开始全身性治疗还是等待基因检测结果呢？
今年世界肺癌大会（WCLC 2017）报道了日本3例关于患有大量胸腔积液的患者，分别选择不同的治疗方案，结果存活不同，已下供大家借鉴。
3位患者，不同处理，不同结果
3位患者均因大量胸腔积液就诊，接受了数天紧急胸腔积液引流，并进行了胸腔积液的细胞学检查。
患者A 女性 77岁
患者A的胸腔积液中并无发现癌细胞，因此先行胸膜固定术，控制胸腔积液，并接受CT引导的穿刺活检以进行病理检查和基因检测。
患者A需要等待24天才能获得病理、基因检测结果，等待期间她接受了20天最佳支持治疗。
检查结果显示患者A病理是肺腺癌，没有EGFR突变和ALK融合，由于疾病进展，患者A于初诊25天后接受培美曲塞+卡铂化疗。
然而由于癌细胞快速扩散，胸腔积液无法控制，患者A于第一周期化疗开始后58天死亡。
患者B 男性 60岁
患者B的胸腔积液发现腺癌细胞，因此进行EGFR、ALK基因检测，但患者B并没有等待基因检测结果。
于初诊8天后即开始一线化疗，化疗方案为培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗。患者B接受6周期化疗后疾病部分缓解，并接受了1周期培美曲塞+贝伐珠单抗维持治疗。
然而患者最终于初始化疗开始后183天死于脑转移进展。患者B基因检测结果显示：没有EGFR突变和ALK融合。
患者C 女性 69岁
患者C的胸腔积液发现腺癌细胞，因此进行EGFR、ALK基因检测，患者C也没有等待基因检测结果。
在初诊4天后开始一线化疗，化疗方案为培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗。患者C接受6周期化疗后疾病部分缓解，并继以培美曲塞+贝伐珠单抗维持治疗。
患者C在初始化疗开始后130天后仍然存活，疾病没有进展。患者C基因检测结果显示：EGFR L858R突变。
患者概况：
临床启示
大量胸腔积液属于肿瘤急症，需要尽快治疗控制症状，然而由于技术限制，基因检测需2-3周时间，患者在等待期间疾病可能迅速恶化，因此这类急症患者可能不适合等待基因检测结果而要尽快接受一线化疗。
这种情况也不适合所谓“盲试”靶向药，虽然东亚人群总体EGFR突变频率较高，但仍然有超过40%的患者没有EGFR突变，对于这些患者应用靶向治疗等于无治疗。
至于化疗方案的选择，由于贝伐珠单抗对积液的控制更好，因此存在大量胸腔积液的非鳞癌患者一线化疗方案应加入贝伐珠单抗。
那么如果化疗期间发现患者存在驱动突变怎么办呢？根据NCCN指南这种情况可以停止化疗计划改用靶向治疗或继续完成化疗计划再继以靶向治疗。
最佳支持治疗：是早期肿瘤患者可以通过手术和术后辅助治疗等综合治疗手段获得治愈疗效，医生常把这一阶段的支持治疗称为最佳支持治疗。
目的：帮助患者顺利接受各种治疗，最终治愈癌症。
主要内容包括：肿瘤相关症状的控制、抗肿瘤治疗合并症的处理、整体治疗结束后的康复治疗。
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参考资料：
1.Treatment of the patients with oncological emergencies with massive pleural effusion at the first hospital visit
2.https://library.iaslc.org/search?search_keyword=P2.01-067+