【答题得学分】置入传统心脏电子器械患者行磁共振检查的风险评估
本文刊于：中华心血管病杂志 2021,49(8) : 833-839
作者：宋燕燕赵世华
单位：中国医学科学院 北京协和医学院 阜外医院磁共振影像科 国家心血管病中心 心血管疾病国家重点实验室
摘要
自1983年Pavlicek等［2］首次评估了MRI检查对CIED的影响后，置入传统CIED一直被认为是MRI检查的绝对禁忌证。直至2013年欧洲心脏病协会将置入传统CIED行MRI检查列为Ⅱb类推荐［53］。随着大量的研究进一步证实置入传统CIED患者行MRI检查的安全性，2017年心律失常协会发布的专家共识提出置入传统CIED患者可行MRI检查（推荐等级Ⅱa，证据等级B）［54］。
2011年，Nazarian等［16］开展了首个多中心研究来评估置入传统CIED的患者行MRI检查的安全性，在这次研究中总共纳入438例置入传统CIED的患者，包括置入起搏器者237例（54%）及置入ICD者201例（46%），然而这项研究排除了置入起搏器依赖型ICD患者、新放置导线（<6周）的患者以及废弃导线或置入心外膜导线的患者，最终有3例（0.7%）患者出现急性电复位，但在长期随访中，这3例患者均无器械功能障碍。近年来发表在新英格兰医学杂志的两项大样本、多中心、前瞻性研究进一步证实置入传统CIED患者接受1.5 T MRI检查的安全性。MagnaSafe试验研究纳入了1 000例置入起搏器的患者和500例置入ICD的患者，所有患者均行非胸部MRI检查，检查期间无死亡、无电极导线故障或室性心律失常发生，只在少数检查中出现导线阻抗、起搏阈值、电池电压、P波和r波振幅改变异常，且都未导致临床不良事件［29］。此研究还对置入不同CIED的患者分别给出了简化的MRI扫描方案：（1）起搏器：当固有心率≥40次/min，将设备设置为非起搏模式（ODO/OVO）；当固有心率<40次/min，设置为非同步模式（DOO/VOO）；（2）ICD：关闭抗心律失常治疗功能，同时设置模式为DOO/VOO。Nazarian等［30］对1 509例置入传统CIED的患者进行了2 103次1.5 T MRI检查，研究过程中无严重不良事件发生，在长期随访中，P波振幅下降的发生率为4%，心房夺获阈值升高为4%，左、右心室夺获阈值升高分别为3%及4%，但均无临床意义。近期Munawar等［55］发表的一项荟萃分析，纳入了35项研究、共计5 625例患者、7 196次MRI检查，有0.7%的患者出现不适症状，0.1%出现电子元件损坏，0.4%出现异常起搏及1.4%出现电重置，未发生死亡、导线损坏及ICD异常放电。
三、特殊情况的风险评估
1.3.0 T扫描：由于3.0 T MRI的场强较1.5 T更强，对CIED的影响更大，所以置入传统CIED的患者行3.0 T扫描时需要更加谨慎。目前，最新一代的MRI兼容型CIED可应用于3.0 T MRI，然而关于置入传统CIED患者行3.0 T MRI检查安全性的相关研究非常少。Naehle等［43］纳入了44例置入传统CIED的患者，所有患者均接受了3.0 T MRI扫描头部，结果显示无不良临床事件发生，且导线阻抗或起搏阈值均未发生明显变化。Horwood等［27］评估了40例置入非MRI兼容型CIED和具有各种MRI禁忌证的患者行MRI扫描的安全性，其中6例行3.0 T MRI扫描，结果显示其设备参数均未发生明显变化。
2.胸部MRI扫描：由于CIED设备暴露在磁体中心可能存在更大的安全隐患，所以大多数评估置入传统CIED患者行MRI检查的安全性研究都排除了胸部MRI扫描。如上述MagnaSafe试验仅评估了非胸部成像［29］，且首个上市的新型MRI兼容CIED也排除了胸部扫描。然而在评估置入传统CIED的患者行胸部扫描的安全性研究中［16，24，27，43］，纳入患者没有发生任何不良事件。其次，胸部成像可能出现伪影从而影响图像质量。Sasaki等［56］发现左侧置入ICD患者的MRI图像失真度更高，而对置入起搏器的患者或右侧置入ICD患者的扫描图像未受到明显影响。目前脉冲序列的飞速发展有望减少MRI扫描中因置入ICD所产生的伪影［57］。
3.废弃导线：在MRI检查中，废弃导线一直也是MRI检查的禁忌证。体外实验结果表明，在MRI扫描中，与连接了起搏器的导线相比，未连接的导线尖端发热增加，并且其发热程度与导线的长度、末端是否带帽及导线路径有关。Padmanabhan等［58］对80例体内存在废弃导线的患者行1.5 T MRI扫描，未出现任何临床并发症和设备参数的改变，并且所检测患者的心肌肌钙蛋白T均未见明显变化，证明体内废弃导线滞留的患者行1.5 T MRI检查是安全的。另外3项小样本量研究［59, 60, 61］也评估了废弃导线滞留患者行MRI检查的安全性，患者均未发生不良临床事件。因此推测，虽然导线尖端发热增加，但流动血液的冷却作用可防止导联尖端温度大幅升高而造成组织损伤。
四、置入传统CIED患者行MRI扫描的流程推荐
当置入传统CIED患者需要行MRI检查时，首先应该联合心内科及影像科医生综合评估患者所置入的设备、设备编程及患者病情。扫描前，对于起搏依赖的患者（心率<40次/min），为了避免扫描期间电磁信号干扰导致的起搏抑制，设备应调至非同步起搏模式（DOO，VOO）；对于起搏不依赖的患者（心率≥40次/min），设备应调至非起搏模式（ODO，OVO）。扫描期间，医护人员需严密监测患者的心律、血压和脉搏。扫描结束后，立即检查患者的设备参数，并将设备调至扫描前状态，若检查前后参数无明显改变（起搏电极阈值增加<1.0 V，P波或R波幅值降低≤50%，起搏电极阻抗变化≤50 Ω及电击阻抗变化<5 Ω），患者于检查后3~6个月内于门诊随访一次即可。若患者任何一项变化值超过上述上限值，则患者需要分别于扫描后1周及3、6个月进行门诊随访，必要时医生可对设备重置。
综上所述，置入传统CIED的患者可以在1.5 T MRI下安全进行非胸部成像，关于置入传统CIED患者行3.0 T MRI检查安全性的相关研究较少，虽然小样本量研究未发生不良临床事件，但是仍然需要更大的样本量去验证。置入CIED不是MRI检查的绝对禁忌证，当前可对内科医生、心电生理专家及影像科医生进行培训，了解传统CIED的临床应用流程以及注意事项，使置入传统CIED的患者在临床实践中能安全顺利地进行MRI检查。
思考题（单选题）