张锡纯曲直汤临床应用治疗风湿痛风坐骨神经痛静脉曲张等
作用与功效】养肝活血。
【主治适应症】肝虚腿疼，左部脉微弱者。
【方解】本证因肝虚血瘀痹阻经络所致，故用山萸肉养肝畅气，知母清解虚热，当归养血活血，丹参、乳香、没药活血通络。
【医案精选】
1.风湿病
(1)痛风性关节炎王某，男，62岁，2005年4月前来就诊。半年来，患者无明显诱因下出现左足背反复疼痛，肿胀不明显，肤温稍高。血尿酸468lumol/L， 诊为痛风性关节炎， 予秋水仙碱、扶他林及清利湿热中药内服无效。刻诊：左足背疼痛，伴发热感，无肿胀，尚能行走，有时有胁痛，纳可，大便调，舌质淡红，边有齿印，苔根薄腻，脉左细弱，关部为甚，右部细滑。证属肝气虚，肝经气滞血瘀，挟相火下注，治拟养肝泻热，行气活血，予曲直汤加减。患者左足肤温稍高，舌有齿印，故重用清热之知母，佐黄芪以益肝气。方用：山萸肉20g，知母15g，当归12g，丹参12g，乳香9g，没药9g，生白芍药12g，黄芪9g。共7剂。二诊药后疼痛基本缓解，惟觉大便稍干，苔薄腻。原方加生白术12g以善后。1月后复查血尿酸375pumol/L。[胥晓芳.曲直汤治疗风湿病验案.上海中医药杂志，2005，39(12)：31]。
(2)增生性脊柱炎梁某，女，7岁，退休工人，1988年月23日初诊。因腰腿痛反复发作近20年，加重3个月。经X线照片确诊为增生性脊柱炎，曾做冷冻及康宁克通局部封闭治疗，效果不佳。半个月来疼痛剧烈，起坐困难，夜无安寝，生活不能自理，要求中医家庭病床治疗。诊见转倒不能，腰痛如折，动则加剧，四肢麻痹，腰部灼热胀痛，大便干结，脉左细右弦，舌绛苔剥。证属肝肾亏虚，气血郁滞，化热伤阴，拟曲直汤加桑枝、元胡、白
芍、甘草、川续断。5剂痛减大半，去元胡加麦冬再进7剂，疼痛基本消失，活动自如，生活自理。以调气血、益肝肾善后约2个月，疼痛未再发作。1989年6月来诊，谓可承担一般家务。[孔炳耀.曲直汤治疗退行性骨关节病观察.实用中医内科杂志.1990，4(2)：43-44]。
(3)坐骨神经痛男性，42岁，2002年9月25日初诊。主诉腰痛、右下肢疼痛半年，加重5天，到多家门诊就诊，按腰肌劳损治疗，效果不明显。遂来我门诊。检查：脊柱活动正常，无明显压痛点，右下肢直腿抬高试验阳性(30°)，右臀部环跳穴压痛明显，脉象沉细，舌质淡红苔薄白。诊为：右下肢坐骨神经痛。拟曲直汤加味。处方：萸肉30g，当归15g，丹参15g，生乳香9g，生没药9g，知母9g，炒杜仲15g，桑寄生15g。水煎服。5剂。10月5日复诊：脉舌象同前，服上方5剂后症状已基本消失，因工作繁忙未来就诊。近2日右下肢在跑步后稍有疼痛，直腿抬高试验近90°时稍有疼痛。照原方加五加皮15g，又连服5剂而愈，随访至今未发。[应雪红.曲直汤治疗坐骨神经痛.海军医学杂志.2005，26(3)：219]。
2.痹证2009年仲夏，治一女性患者，62岁，患痹证10年余。近1年关节疼痛增剧，且痛处发热，服西药消炎痛、泼尼松并配合针灸治疗，仅能暂缓痛势。1周前，痹痛复发，服西药不能控制。前医先后予桂枝芍药知母汤、白虎加桂枝汤治之，药后非但热痛不已，反见眩晕耳鸣，胸闷气急，咽干不寐，周身筋脉挛急。余切其脉细数，左脉微弱；察其舌淡红质暗，苔薄燥； 查血压150/70mmHg， 血沉60mm/h， 抗01200U。证乃精血亏虚、气阴两伤、筋脉失养、外邪入络，相火不能内藏，故以曲直汤加味治之：山茱萸60g，知母15g，当归、丹参各10g，乳香、没药各3g，黄芪15g，水煎服，日1剂。服药5剂，关节热痛大减，手足已可屈伸，脉数已缓，左脉仍微弱。守方加川续断10g，继服5剂。诸症递除，纳增眠安，体力渐增，惟仍腰膂酸重，四肢关节胀痛。守方继与络石藤、桂枝、阿胶、肉苁蓉、乌梢蛇、全蝎、蜂房加减出人为方。连服20余剂，症情日趋减轻，复查抗0、血沉均在正常范围。[杜一鹏，肖会，王兴桂.曲直汤运用琐谈.河南中医，2011，31(4)：426]。
3.血栓性静脉炎李某，男，教师，35岁。2006年2月10日初诊。患者有下肢静脉曲张史5年余，于大半年前发现左小腿内侧有索条状物，随后渐向大腿蔓延，疼痛。未进行过系统治疗。检查：左小腿内侧青筋裸露，肿胀，沿大隐静脉径路上有13cm长的索条状物，质硬，有触痛，行走及久站下肢疼痛加重，静卧则减轻，食寐如常，舌质暗淡、苔白腻，脉细涩。西医诊断：血栓性静脉炎；中医诊为脉痹，证属气虚血瘀兼湿滞，内服加减曲直汤，以立近血益气，理气化湿。处方：当归、知母、赤芍、萆薢、乳香、没
山茱萸各10g，黄芪、丹参、金银花、地龙各15g，桃仁12g，红花6g，薏苡仁20g。每天1剂，水煎2次分服，嘱以药渣于每天睡前加适量水加热煮5分钟后，先熏洗后外敷患肢内侧至少20分钟。用药5剂后疼痛明显减轻，效不更方，继以上药去萆薢服用1周后复诊，疼痛及小腿肿胀基本消失，但行走或久立后疼痛肿胀仍会出现，述药后偶有腹痛便稀，查舌淡苔白，去知母继服。1月后疼痛肿胀消失，左小腿内侧索条状物及局部压痛消失。嘱坚持熏洗，按摩足底、下肢并注意饮食生活起居，配服自制芪丹散(黄芪、丹参、金银花、甘草)调理。3年后随访无复发。[陈岩.曲直汤加味治疗血栓性静脉炎28例疗效观察.新中医，2011，43(9)：49-50]。
4.绝经期腰膝痛曲直汤加减治疗绝经期腰膝痛，总有效率93.3%。药用：山萸肉30g，制乳香10g，制没药10g，当归20g，丹参20g，熟地20g，川续断15g，木瓜15g，川牛膝15g，炙甘草10g。偏于肝肾阴虚，加枸杞15g，龟板10g；偏于肾阳不足，加鹿角胶10g，肉苁蓉10g；疼痛走窜不定者加羌、独活各10g；痛处喜得温热者加桂枝10g，细辛10g；痛处沉困，重著者加薏苡仁20g，苍术10g；烘热汗出者加知母10g，黄柏10g；失眠者加炒枣仁20g，炙远志10g；急躁易怒者加栀子10g，郁金10g；心悸乏力者加炙黄芪20g，淮山药15g；肌肤蚁行感者加全蝎10g，蜈蚣2条。连服7剂为1疗程，治疗2~3个疗程。
典型病例：李某，50岁，机关干部。因腰及双膝关节酸痛半年，加重1周来诊。患者半年前无明显诱因出现腰及双膝关节酸痛，症状于劳累及情绪不佳时加重，休息及心情舒畅时缓解，因工作较忙未做系统治疗。1周前因连续坐车4小时后，感腰膝酸痛加重，休息后不缓解而来诊。追问病史，已停经1年，1年来有烘热汗出，汗出肌肤湿冷，恶风，人睡困难，抑郁，倦怠乏力，饮食尚可，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。查体：腰、双下肢、髋部及双膝关节均无异常，腰及双膝关节活动基本正常。X线片示：腰椎生理曲度变直，腰椎椎体及附件未见异常；双膝关节未见异常。中医诊断：①腰膝痹；②绝经前后诸症，证属肝肾亏虚，肝气郁结，经络闭阻。方用曲直汤加减：山茱萸30g，制乳香10g，制没药10g，当归20g，丹参15g，熟地20g，川续断15g，川牛膝15g，木瓜15g，炙甘草10g，炙黄芪20g，淮山药15g，炒枣仁20g，炙远志10g，郁金10g。取上方7剂，日1剂，水煎服，并将药渣加白酒50g炒热后装人棉布袋中，热敷腰及双膝关节，每次半小时。同时指导患者行腰背肌及股四头肌功能锻炼，并建议患者适当参加户外运动，保持心情舒畅。经治疗3个疗程后，患者腰膝酸痛消失，烘热汗出，入睡困难及抑郁症状消失，随访1年未发。[张云彬.曲直汤加减治疗绝经期腰膝痛30例.四川中医.2008，26(5)：78-79]。
5.男科病
(1)阳痿陆某，男，28岁，农民，1981年1月6日初诊。半年前因夜晚在田间作业突受惊恐后阳痿，曾转诊多间医院，皆以恐伤肾气论治，屡服金匮肾气丸，及巴戟、仙灵脾、海狗肾、阳起石等壮阳补肾药乏效，求诊于余。诊见：忧郁不乐，胆怯恐惧，夜梦易惊，全身乏力、面色欠华，阴茎酸困痿软、龟头时觉发热，舌淡红、苔薄白，脉左关弦细。脉症合参，乃肝气虚弱，不能调畅敷荣，相火郁于经络，宗筋失于濡养所致。治当补益肝气，疏通经络，方予曲直汤出入。处方：黄芪、山萸肉各30g，当归、知母各12g，乳香、丹参各9g，5剂，每日1剂，水煎服。11日二诊：药后精神渐振，各症略获改善，阳痿如故。于前方加酸枣仁15g，琥珀9g以养血安神，阴中求阳。16日三诊：服上方5剂后，症情续减，阴茎微有勃起感，药中病机，效不更法，守原方连进10剂。26日四诊：精神饱满，阴茎勃起如常，诸症悉除，嘱再服5剂，以冀巩固，追访5年，未见复发。[刘光福.补肝通络治阳痿.新中医，1987，(11)：19]。
(2)前列腺炎李某某，男，40岁，干部，于2005年2月10日来诊。前列腺痛病史3年。长时间感到小腹下坠、会阴部坠胀、尿道疼痛(与排尿无关)，伴尿频、尿急、尿不尽。曾到好多家医院就诊，先后各种治疗手段，均无明显疗效。近来症状加重，且出现阳痿、早泄、腰膝酸软、情绪低落。来诊时肛门两侧的提肛肌有明显的压痛。前列腺液镜检正常、细菌培养阴性。舌质淡苔薄白，脉弦，尺脉沉取无力。辨证属于肝肾不足、瘀血内结的阴痛。服曲直汤加党参12g，黄芪20g，炮附子6g，川楝子10g，续断15g，熟地12g。3剂后痛减，可坐。10剂后症状完全消失、提肛肌压痛消失。[朱军，张柱.曲直汤加减治疗前列腺痛20例.四川中医，2009，27(7)：69]。
【临床应用】
1.退行性骨关节病15天为一疗程，总有效率88.9%。方药组成：当归9g，知母18g，山萸肉15~30g，乳香6~9g，没药6~9g，丹参30g。肢体麻痹加威灵仙、桑枝、桂枝，痛剧加元胡、鸡血藤、白芍、甘草；肢体无力加五爪龙、千斤拔；颈椎病变加羌活、葛根；腰椎病变加川续断、杜仲；膝部病变加独活、牛膝，足部病变加牛膝、菟丝子；脉细无力加黄芪、桑寄生。[孔炳耀.曲直汤治疗退行性骨关节病观察.实用中医内科杂志.1990，4(2)：43-44]2.血栓性静脉炎总有效率89.3%。疗程最长10月，最短32天，平均2月左右。处方：当归、知母、赤芍、乳香、没药、山茱萸各10g，丹参、金银花、地龙各15g，桃仁12g，红花6g。热重者加黄柏、蒲公英、紫花地丁；湿盛者加薏苡仁、萆薢、赤小豆；痛甚者加鏖虫、元胡；气滞者加香附、刘寄奴；气虚者加黄芪、党参；病变在上肢者加桂枝、王不留行；在下肢者加
牛膝、木瓜；水肿者加木通、车前子、甘遂。[陈岩.曲直汤加味治疗血栓性静脉炎28例疗效观察.新中医，2011，43(9)：49-50]。
3.前列腺炎总有效率85%。基本方：山萸肉20g，当归12g，丹参10g，乳香6g，没药6g，陈皮19g，薏苡仁12g，肉桂5g，小茴香10g。随症加味：兼有小便频急，或有排尿不尽感，口苦尿黄，加黄柏12g，甘草梢15g，败酱草30g，茅根10g；尿道有白色分泌物溢出，加萆薢15g，石菖蒲10g，乌药9g，去肉桂；腰骶部疼痛明显，或腰膝酸软者，加续断、怀牛膝各15g；单纯表现为会阴、睾丸、腹股沟、腰骶部胀痛或隐痛不适者，加荔枝核、丝瓜络各30g，川楝子、浙贝各12g；气虚者加党参12g，黄芪20g，白术15g；阳虚明显者加炮附子6g，肉桂倍用；肝肾阴虚较著者酌加熟地12g，女贞子15g，旱莲草15g；肝郁气滞者酌加柴胡10g，香附10g，白芍12g，郁金10g。每天1剂，水煎服。20天为1疗程。[朱军，张柱.曲直汤加减治疗前列腺痛20例.四川中医，2009，27(7)：69]。
【临证提要】本方有补肝活血通络之功，用于腿疼。现可用于退行性骨关节病、坐骨神经痛、前列腺炎等的治疗。张锡纯提出：服药数剂后，左脉仍不起者，可加续断三钱，或更加生黄芪三钱，以助气分亦可。觉凉者，可减知母。本方使用要点有二：一是脉象，左脉弱弦；二是肢体疼痛，疼痛局部有热感。临床报道，本方对腰及下肢效果较好。朱良春在此基础上拟加减曲直汤，用于坐骨神经痛，药用：炙山茱萸肉、生地、生白芍、鸡血藤各30g，知母、当归、乳香各10g，威灵仙、生甘草各15g，制附子、肉桂各9g，生黄芪20g。方中大剂量山茱萸肉、生白芍、生地敛阴和阳，可以制约桂附之刚燥，对坐骨神经痛有效，可供临床参考。