气血虚、肾气虚如何辨证用药？李玉宾医案解析
李玉宾《中医临证带教班1期》第8课病案二
病案二：王某，女，29岁，
这个就很简单了，望诊大家先看一下。
从神气这方面来讲，小王刚上来时候，有点怯场的感觉，这就是神气欠弱，一看就是内在的精气不足，所以给我们一种虚弱的感觉。
那么大的象，体型比较瘦，明显偏瘦，脾主四肢，主肉。看身体长的壮不壮，要看肉多不多，肉比较少，就比较薄弱，就是一身的土气比较薄，土地比较贫瘠的感觉，土气不厚，一气整个气色就弱。而且小王这个弱呢，已经是很明显了，现在她还能够支撑，如果再这样发展下去，可能就要卧床了，气血已经虚得比较厉害了。当然，好在还年轻，所以气色还可以，倒不是说有多难看。
小王的气色明显偏黄，神气光彩不足，光彩不足就是精气亏，偏黄就是脾土弱。中土一虚，肯定化生气血不足，肾气不足，没有气血来源，肾气肯定是虚的，所以刚才学员说眼袋比较明显，皮肤感觉缺水一样。这个年龄的女孩，皮肤应该是很光泽的，泛着光的那种，很亮很润，小王有点枯燥，不够油润感觉。
所有的趋向都说明，她整体都虚，最主要的是中土，整个人黄黄的，瘦瘦的，肉少，中土虚。其次，中土虚必然肾虚，完全肾虚脸色一般是黑的，她脸色不黑，黄的，比较淡，所以她主要的问题是在脾土，脾虚，中土弱，这是她最严重的一个问题。
这个问题怎么造成的？大家看她的眼神，稍微有一点缓，一点滞，现在还算不上滞，滞就是那种傻傻的，呆呆的，还不到那种程度。一般人这个年龄眼神很灵活，流光溢彩，她有点缓或者慢。就是为什么？就是虚于内，这是其一；
其二，神气方面，即便很虚的一个人，那种神光也是可以流出来的，五脏藏神，脾主思，里面可能有忧结。所以，这必然是有什么事，老在心里想着，老在心里挂着，想不开，忧思气结导致的中土不运。什么事我不知道，但是从象来看就这么一个原因。
所以对她来讲，最大的问题就在于一直在做某些事，或者心里忧思一些事，一时还没有解开，老在想什么事。把这个心态解决好，这个问题能处理好，不要去想，不要去琢磨，老是去思索呀、担心呀。这个心态调整过来，用药也简单，运化中土补补肾就可以了。
她的郁结并不重，有形的郁结，气分上的郁结，并不重，单纯一个虚象，比较单纯。但是虚的时间很长，肯定不是一天两天了，时间比较长，至少有几个月了，才会造成这样一个结果。
所以从身体层面上来讲，主要是运中土，调脾胃为主，辅以补肾。从精神层面上来讲，要想办法把这个事解决一下，心情能够阳光起来，高兴起来，她现的状态，就象一个小孩，跌倒了自己爬不起来，需要扶一把。
药物是？，那么精神上把这个问题解决一下，让自己心情自己高兴起来，自己振作起来，这个问题很快就可以解决。
相对而言，这个问题比较单纯，脉象也是比较软，比较虚的一个脉象。再看舌头，舌头也是白白的，润润的。有一半是虚证，这是两个极端，一个是她虚的起不来了，。。。。。。？。
摸脉的感觉是不是跟望诊差不多，基本上就是一个虚像，稍微有点郁结，稍微有一点力量，力量不是很大，你稍微一用力它就下去了。这个脉还有一点软而碎的感觉，别人的脉摸着那种整体感很好，她的有点虚而碎的那种感觉，不知道你们体会到没有？对，支撑不住，就是那个脉它好像出不起来，没劲，连续性不好。这个有的脉它是涩象，涩象的脉就是因为这个，她是因为气郁，阴亏，然后你脉摸着感觉到充盈度不好，高低不平。
她淤滞并不多，按说也算是个涩象。但是她又稍微有一点气郁，还不是那么明显的涩，更多的是那种走不起来，也没什么力气，比较软软的，碎碎的那种感觉，这就是虚的。
有时候我跟学生讲课说，中土虚的快散架了，就是这种脉，再虚下去，就快散架了，为什么说她的脉象有点碎的感觉，不够浑圆饱满，这就是虚的比较厉害，所以这个时候一定要先守中土，所以给她用了甘草。
问：舌头歪是怎么回事？
答：她郁结肯定也是有的，但是目前而言，虚证是最根本的，郁结相对来说可以不用刻意去处理。因为她整个舌头是软软的，润润的，挺不起来，是吧，脾胃就象跟一滩湿水，在那边。
舌头中间还有个缝，肯定肾气虚，整个气转不动，肯定督脉也不通了。督脉是通神的，督脉不通的话，可能记忆力会差一些，或者容易脑袋懵懵的，想问题不太清楚，有没有这种感觉？有一点是吧。因为还年轻，不至于太严重，可能会有。舌头比较薄，比较瘦，肾阴亏。
实际上，她就是中土弱，中土是守一身之气的。这一身之气，如果中土强的话，转的比较流利，比较有力，这个就没有力，没办法，好在还没散架，完全散那种。所以治疗上首先把中土固守起来，给她用的最多的是白术，运转中土，固守中土，其次用了点甘草，稍微守一下。
肾气也是很虚的，尤其是尺脉，有点下陷，但是没给她用黄精，熟地，没有用，为什么呀？中土很虚的时候，用上这些阴柔的药，中气托不住。所以用点五味子，稍微收一收，好的五味子也入五脏，从气的层面收一收，帮助她先把气收起来，有劲了之后，慢慢的她自己会收。到后期可以慢慢加一点补肾的，补阴精的药，现在基本上以运中土为主，没有用太多固肾气的药。固肾气的药，一方面滋养的药，一方面是收藏比较厉害的药，因为她现在还需要动起来。
所以固中土，固肾气，力量层级是不一样的。固中土的药，把中土守住的同时，还能让中土动，而固肾气的药，用多了就直接收住动不了了。
所以我们给她用药，既要把中气固守住，又要运转中焦，所以以白术为主，白术象拳头一样，它能抓住，但又是辛温的，又能动。所以以中土为主的时候，需要既能固守又能运转，两方面都兼顾。如果以补肾为主，就完全是收藏了，中土弱的可能就转不动了，可能真的就停车了，那肚子可能马上胀起来了，难受，连饭都吃不下去了。
所以吃了这个方子之后，只要你的胃口好了，比以前能吃了，这就是见效了。这个方子可以吃半个月以上，两三个星期应该问题不大，到后面把五味子改成黄精之类的。要是来不了的话，后面这个药，以后吃上两三个星期，再把它改成这个，就可以接着再吃。这是一个次序，先把中土转起来，后面给她收肾气，里面就是先把肝气通开，然后给她收肾气。两个次序不一样，这个方子给大家看一下。
大家再注意，她坐着的时候，背稍微有点弯，一般女孩子穿高跟鞋，都是挺胸的，不会驼背。为什么背弯，那就是整个中土弱，中土脾胃虚，脾主肉，你看骨头都是肌肉拉着的，肉没劲了，软了，骨头跟着就弯了，就没有力量了，并不是说骨头出了什么问题，是肉没劲，充不起来。
所以，很多腰椎颈椎的问题，都是因为脾胃虚。要么就是脾胃虚，像她是纯粹的虚，没有力量，要么就是脾胃比较差，郁结比较重，堵上了。所以腰椎颈椎病，根源是在肠胃。
问答
问：像小王这个丹皮，桃仁这两个药主要起什么作用？
答：开通道路，因为她舌头中间有一个缝，有缝的话，肯定时间比较久了，久病入络嘛，用一点活血的药，量也不大，稍微给她疏通一下。你看地黄丸里面，为什么用丹皮呀，也是稍微疏通一下。
问：她用枳实会不会伤脾胃？
答：枳实和白术的比例是1:10，没有问题。
问：第一次看您在这个课上用黄芪。
答：为什么用黄芪？她都充不起来，用黄芪给她稍微充一充，补补气，你看她坐着都要用手揽着，自己充不起来嘛，太虚了。
问：用黄芪进到体内以后，它从中焦走肌表？
答：走肌表，对，从中焦往外走。黄芪的气比较浮一些，很难进到内脏，一般都是偏走表。所以黄芪治小儿百病，它往外走。
问：这次为什么不用升麻，以前都看你用。
答：升麻是郁结重的时候用，升麻是破郁结的一个药，她的问题主要不在郁结，主要是虚，所以升麻就不用了，改成黄芪了。
问：丹皮桃仁也行。
答：丹皮桃仁用量很少，而且比较柔和。久病入络，稍微给她活活血，稍微通一下通路，升麻劲儿就比较大。一般久病郁结比较深的，用升麻，相对来说她这个体质，我觉得现在用有一点早。过一阵，中气好一些了，看看里面有郁结再用点升麻也可以。
问：既然她这么虚，可不可以不用枳实呀？
答：中土虚，脾气虚，不在补，在于运。所谓的运就是让它能动起来。枳实和白术比例在1:10的时候，不管虚证还是实证，都能有一个比较好的以调补为主的效果。如果只用白术，不用枳实，稍微有点偏守了，用上一点枳实，因为有白术固守着中土，相当于有一个往下拽的力量，中土一下就转起来了。
另外，枳实是从中焦开始起作用的，大黄的话，可能从下焦开始起作用。枳实干预比较早，效果来的快，用量不大，3克应该可以承受的。
为什么用陈皮还要用枳实？因为陈皮的气比较轻柔，在通路上调调气，枳实气比较浊，直接就下去了，通腑气的。
金匮要略里面有个枳术汤，后世有枳术丸，就是枳实和白术，专门有这么个方子。这两个药搭配起来，凡是中焦比较虚，有点郁，运中焦的同时稍微有点通下的意思，六腑以通降为和，那个白术枳实很好的一对药。
如果单纯想运运脾胃，比方说肚子胀，憋在这了，那就是干姜黄连这一对药，黄连泻心汤的意思，非常好。小王从脉象，从整个神气来看，只是虚为主，没有堵的太厉害，所以我们是以固守流通为主。假设她明显吃不下饭，肚子胀得不行，那肯定黄连干姜用上去了，但是量肯定都会比较少，不会太大，毕竟以虚为主。
枳实这个药很好，下气通腑比较快，见效快，太虚的话不合适。为什么小王尽管也比较虚还用了，一个是她年龄在这了，人生当中年龄最好的一个阶段，底气还可以。再一个就是，她舌苔还比较足，说明中气还行，还有一点承受力。一些人一看，舌头软软的，嫩嫩的，连舌苔都快没有了，这种时候用枳实就要慎重些，没什么承受力了。
舌苔就是胃气，她舌苔还是比较多的，有一点承受力，可以用枳实。当然枳实是辅助的，还是以白术为主。白术量可以用到30克，50克也行，50克呢虚不受补，太多了反而怕固住，所以用30克，可能是比较合适的量。但枳实3克就是最大的一个量，对她来说不能超过3克，1到3克之间都有效，3克见效快一些。小孩大部分用1、2克，大人用3克也可以。
问：五味子？
答：五味子给它五脏的气，精气给它收一收。
问：但是同样是收的药，五味子，山萸肉，乌梅都是收的，但是它们有什么区别？
答：乌梅是酸收的，味酸能生津，它收的目的是为了流通。
山萸肉，别名叫枣皮，主要是皮，皮是金气，相对于乌梅来说，收的力量更强，乌梅是肉，它是皮不一样。山萸肉可以理解成一个防护罩，整个收起来了，跟罩起来了一样。但是，山萸肉不能把收到内脏里面去，收不进去，只能收到一定范围。
乌梅是收在一个小的范围，然后加了一把力，让它动起来。乌梅很难把整个气全局控制好，这个不容易，只能给它特定的气血运行的某一个方向上，比方说她身体哪一方面走不动了，它自然就输到哪一个地方了，它跟着就走去了。那么山萸肉用多了的话，就把整个气全都封起来，乌梅做不到这一点，因为乌梅主要是肉，不是皮。
五味子的气很清透，五味俱全，是果实。五味子往里收的这个力量，直接可以把气收到内脏去，可以帮助五脏恢复精气，这个层面是不一样的。
问：老师，像她这么虚的话，像柴胡，陈皮，柴胡行气嘛，在这一方面怎么考虑用8克？
答：相对是比较小的一个用量，因为后面还有黄芪跟着。
问：这两个药它的作用是在？
答：因为她虚嘛，所以走不动了，总要有些调气的让它转一转。柴胡、陈皮，就是流通的，丹皮、桃仁，一个血分一个气分，流通一下，就好比有一个引路的，引一引。但是最重要的是，白术和枳实，包括黄芪当归，这些补气的，固中焦的，把这个气先守固住，让她有气可用，有血可用。然后柴胡、陈皮，丹皮、桃仁稍微疏通一下，它自己就动起来。
如果本身气血足够，郁在这儿了，柴胡、陈皮，丹皮、桃仁用量大一些，只要一疏通，咵就过去了。现在她本身好比水管子水压不足，就过不来，首先要加水，有水过来，然后再稍微帮它通一通。
问：丹皮桃仁是血分的，柴胡陈皮气分的。
答：对，量都比较小，稍微疏通一下。如果没有补气的，没有运中土的，直接用大量的流通药，那就好比，本来就快不行了，又戳了几个眼，都散了。所以我们这个主体是补，是守，稍微带点转，就这个意思。
问：这也可以用人参吗？
答：人参也可以，用点好人参也可以。
问：用人参的话，她脾胃的运化更差，吸收不到。
答：要用的话，量要比较少，可以用3克，不要超过5克。人参收的力量比较大，多了就收住了，转不动了，党参可以，比较平和。
问：这个方子党参换成木瓜可以吗？
答：木瓜是微微收的，收不到脏腑里去，在中焦，或者在一个比较浅的层面，稍微收一下。一般就是虚寒的时候，木瓜跟干姜，或者跟肉桂同用，稍微把热气收一下，去散寒。她本身虚寒并不明显，而是土虚，所以补土为主，那么用党参就更合适。
问：那这个方子用白术为主，不用甘草，是不是也是因为怕甘草怕收住了。
答：甘草是纯粹固守的，白术是除了守，还有一个温运的效果，既能守又能运，固运中土。所以有一个治疗胃下垂，老胃病的方子，用白术和党参，各100克，炖猪肚子，吃两次就好。
问：但是还是得加点甘草，怕那个太虚了，固不住。
答：对，加点甘草就是让她好的快些，固的效果更好，稍微用点，不多，就是这个意思。所以你看，虽然我们诊断也很清楚，都知道该怎么处理，但是出方的时候各方面的权衡还是需要大家认真去考虑。
问：炒麦芽在里面你是怎么考虑的？
答：炒麦芽也是皮，往里收的一个药，麦芽也是土气，五谷嘛，补土气，麦芽相对来说气更清透一点，更缓和一点，对气机的流通影响更小一些，总体来说也是偏收的。这个可以用点参，我没给她用，用一点也可以，党参人参都可以。
问：老师，枸杞子偏阴，20克对她会不会多？
答：应该问题不大，枸杞子本身阴阳并补，它可以单纯用药，枸杞子是果实，里面还有种子，比较平和，它不是熟地，不算太阴柔。
问：山萸肉主要就是固脱？
答：对，她虚得很厉害，紧急固脱，如果虚的已经气喘嘘嘘，大汗淋淋那个时候，用山萸肉紧急固脱是效果很好。
问：这个情况用五味子行吗？
答：五味子不行，五味子的气，相当于“唰”就进去了。山萸肉是包起来，不一样，一个进去了，一个在外面包着。山萸肉偏表一些，入得比较浅，五味子入得比较深，好的五味子也是可以救急的。
问：这个方子为什么没有用莪术红花？
答：因为她相对来说，她这个郁结不算太重，所以就没用，性格比较好。
问：平常遇见这种脾虚，或者湿气特别重的人，我看您很少用薏米，芡实，赤小豆这些，您怎么看呢？
答：薏米呢，在利湿药里面算是比较柔和的一个，毕竟是一种食物，利湿的效果比较弱，用少了效果不好。而且薏米比较硬，所以带着一股凉气，本身利湿药是通过引导阳气去利湿的，本身就有一定的伤阳作用，用大量的薏米来利湿就不如用少量的直接利湿的药来的更快。比方说需要用利湿，我可能用点泽泻，而不是用薏米。
那么什么时候用薏米呢？薏米这个药，在利湿的同时，它比较凉，又是五谷之一，粮食嘛，有一点养阴气的作用，这个是它的优点。
有一个《金匮》里面的方子，麻杏薏甘汤，麻黄杏仁薏米甘草，是治疗水肿很好的一个方子。水肿呀水停的时候，需要用温散很厉害的药，像麻黄杏仁大动干戈，力量很大，而且温散的药，一定会消耗阴气的，通过阳气大量的调动过来，调动部队一样，会产生大量的消耗，然后把水湿带走，它会伤阴。这个时候用薏米，既能利湿，又能养阴，一举两得。那么前提是什么？是用大量的温通的药，温通的药在里面就相当于是人为加强了阳气的运行。
而我们一般情况下用不到这么大量的温通药，只是用一些普普通通的，温运中焦的药物，这时如果你再用上大量的薏米，很多中土弱的，阳气弱的，中阳虚的人，用了薏米之后，这股阴柔之气就会伤了中土阳气，我平时用得少的原因就在这。
很多自己靠薏米利湿健脾胃的人，吃的时间长了一定脾胃越来越差，原因就是薏米偏凉，偶尔吃一顿没关系，长期用，想用它来健脾，就适得其反。运脾一定是温运，而不能单纯靠利湿。利湿只是临时通过引导阳气外泄，通过消耗内在的阳气来带动湿气的临时救急的办法，真正运中焦是要温运，干姜、白蔻、白术，要靠这些，不能靠薏米，这是一个误区。电视上说是养生药，病人也不懂，随便一说，薏米价格随便就上去了。
问：这次为什么用了桔梗和薄荷？
答：桔梗是流通的，薄荷是因为她里面有一些气没发出来，薄荷可以去胸中愤懑之气，不高兴的时候，吃点薄荷，那就高兴了，是这个意思。
问：刚才有人说我寒气重。
答：寒气重的原因是你肾阴亏，阴精不足，阴气不到的地方，阳气就到不了，自然是寒的。所以你这种情况温阳没有用，越温越凉，只能补阴。生活方面就是睡觉，早睡觉，好好休息，养一养，自然就热乎了。
问：她方子里有党参肉桂，可不可以用炒麦芽和肉桂？
答：党参更偏润一些，因为她偏阴亏嘛。炒麦芽的话，如果中土比较湿的话，转不动，用炒麦芽更好。
问：祛痰主要用黑丑吗？
答：黑丑这个药比较柔和一些，适合长期用。像这个白芥子都太厉害了，不适合长期用知道吧，有的时候这个用于急症。
问：？那个方子更急的？
答：？怎么说呢?我个人觉得那也是治标为主的一个方子。他实际上也不是治本为主。而它祛痰的效果还是不错的，只有痰很多的时候才适合用这个药。那就是镇降，沉降，往下通，就这个意思。
每个人风格不一样，古人有一些小偏方，效果很好，立竿见影。基本上凡是立竿见影，单刀直入的方子都是治病的，专门针对病气，要么就是化痰的，要么活血的，要么通气的，要么驱寒的等等，针对某一个问题来一个很厉害的一招，一招制敌，一招制胜，都是这样的。
但是现在的人呢，一般来说用不到特别厉害的，至少找我看的一般普通病多一些，慢性病多一些，所以我用的药以调正气为主，去病气相对来说是辅助的，所以用的药相对就柔和一些。
问：像你说的这些小偏方，直接针对病来治疗，这种的话是不是同时会伤正气？
答：对，有一定的风险，因为它要消耗正气，而且这个东西只能，怎么说呢，就跟程咬金的三板斧一样，就这一下，用完就不能用了，不行的话干脆想别的办法。
像治疗肩周炎，胳膊动不了了，像老年人，疼的厉害。有一个偏方，用生乌头，量还比较大，熬6个小时还是几个小时，用小米熬，具体量我忘了，十几克生乌头，量很大的，生乌头十几克能毒死很多牲口知道吧。然后就喝这个稀饭，每天慢慢喝，一个星期之内喝完，喝一次就能治好。
给乡下人治可以，乡下人身体壮，承受能力强，没钱治病，急于见效，有一定的风险。如果赶上这个人身体不好，有可能就交待了，如果这个人体质还比较好，这个方法相对来说是比较安全的，熬6个小时，乌头碱也分解得差不多了，毒性不大，然后用小米饭，其实他考虑到这个风险了，但是即便是这样风险也是很大的。但是确实效果很好，有一些顽固性的这种肩关节炎，肩周炎，确实能慢慢解开，有一个很好的缓解。
这种办法我知道很多，可是没法给人用，这个东西一旦出事，没法跟人讲清楚，因为都超出了药典规定的药量，有效的话人家来告你，你都打不赢官司，所以咱就王道缓缓建功就可以了，也能解决问题。
问：天气比较热，好多人吹空调，头有点晕什么的，是不是用点藿香正气就可以，或者有更好的办法？
答：有一个方便简单的办法，你吹了空调之后，如果觉得不舒服，拿一个电吹风吹一下，再躲开空调，很快就缓解。已经病了，那肯定是受寒了，如果脾胃受寒了，藿香正气可以。如果已经不出汗了，就是麻黄汤，姜汤，发发汗。
主讲：李玉宾
北京中医药大学中医专业毕业，师从民间中医任启松老先生，深入学习以《四圣心源》为主的经典中医理论体系。擅长从象的角度研究中医，指导临床。察象辨证，从象用药，诸象结合，疗效彰著。著作《临证辨象》，校对《四圣心源》等书籍，对中医理论与临床皆有自己的心得。