第125篇 四逆汤
人体的太阳表系统是位于人体体表抵御外邪的最外“一层防线”。太阳表系统在体内其他五大系统的支持下，阳气和津血的方向“从内向外”宣发，从而维持人体保持足够的“正压”状态，以抵御外邪不会“攻陷”人体。但是，维持人体保持足够的“正压”状态并不容易，这需要太阳表系统和体内其他五大系统的健康工作。如果身体气血不足或者气血运行的通道受阻，这种“正压”的健康状态并不容易实现。
从阴阳二分法的观点来看，人体的太阳、少阳、阳明三阳系统在“地理位置”居于人体偏于体表，太阴、少阴和厥阴三阴系统在“地理位置”上偏于体内。靠近体表的三阳系统负责抵御外邪，并为人体的水液和物质代谢提供场所，偏于体内的三阴系统提供精、血、气、神对三阳系统进行支持。
仲景在《伤寒论》第91条提出了治疗“表”、“里”系统疾病的总体治疗原则：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”即当病患出现了腹泻下利的情况时，说明里系统已经虚寒，而且腹泻会导致阳气和津液的加剧流失。这时里系统对表系统的供应已经出现不足，表系统气血不足会产生身体疼痛，这时应该用四逆汤的思路来救里。如果大便正常而身体疼痛，说明疾病位置不在里，而在表，这时应该用桂枝汤的思路补益体表系统的气血、用宣发发汗的方式驱赶邪气于体外。
笔者认为，仲景在这一条提出的是表里辨证关系的治疗原则，并不是指邪气在表一定用桂枝汤，这里用桂枝汤实际代表了一种思路，即病邪在表应该通过鼓舞正气宣发出体表用出汗的方式驱赶外邪于体外。而如果出现腹泻下利等现象，应该用四逆汤救里的原则和思路来温暖里系统并保存人体的津液。
仲景先生在《伤寒论》至少有近16处之多提到了使用四逆汤，使用的地方多说明了四逆汤使用的广泛程度。如：第29条：“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”第92条：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。”第225条：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”第323条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”第353条：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利、厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”第354条：“大汗，若大下，利而厥冷者，四逆汤主之。”第388条：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。”第389条：“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”等等。
条目虽然很多，但归纳起来，四逆汤的适用证实际主要有两个方面：一是如果出汗太多、或者错误使用发汗的方法导致阳气和津液从毛孔流失太厉害，这时很容易导致肠胃虚寒和津液不足；二是如果错误的使用了泄下的方法导致腹泻或者寒邪入里，这时用四逆汤来温暖肠胃并补充人体的津液。
这些年来由于火神派的风靡，给四逆汤赋予很多新的内涵和意义，并由此发展出了根据四逆汤延伸出来的很多方法，很多民间中医认为四逆汤是温补肾阳的重要组方。以笔者的观点看，仲景先生在《伤寒论》的组方都非常简洁清晰，想法也非常简单明了，药物的组合和排列次序往往揭示其实际用意。四逆汤的排列顺序是：炙甘草二两，干姜一量半，生附子一枚。很明显，四逆汤中的君药是炙甘草而非附子，揭示炙甘草作用范围的“定位”是肠胃，炙甘草本身具有滋阴补津的效果，还有一个重要的作用就是“蓄水”作用，蓄水的作用就是保存人体的阴液，另外炙甘草还具有甘缓和解毒的功效。发汗和腹泻均会导致人体津血流失，这时用炙甘草作为君药来护持人体的津液，同时和缓发汗和腹泻导致的峻猛伤害。
干姜排在了四逆汤中的第二序位，揭示了四逆汤“定位”在中焦温暖脾胃。附子仅仅排在了第三位，揭示了仅仅是辅助作用。《伤寒论》在祛湿寒时经常用炮附子，在温暖肠胃时常常用生附子。有关附子的使用问题，仲景先生在《伤寒论》和《金匮要略》中没有直说，但附子相关组方所传递给读者的信息是非常清晰的。附子的常用量是生附子一枚，“强人”可用大附子一枚，所谓“强人”就是指的体格大而健壮的人，这样的体质，通常真阴不会匮乏。从笔者的经验看，炮附子性质较温燥，而生附子性质通常比较温暖柔和。
肠胃是人体气血化生的场所。从生活经验来看，喝热汤、粥、面之类的食物通常可以让人快速感到手脚温暖，而腹泻很容易感到手脚冰凉和整个身体发冷。肠胃直接为太阳表系统的宣发提供能量，从这个角度看，四逆汤的作用主要是用来温暖肠胃和恢复津液流失的。
基于这个简洁的定位和原则，可以将四逆汤的使用范围拓展到很多方面：
1． 肠胃虚寒证。肠胃病常见于慢性病，肠胃长期虚寒会导致肠胃的生态环境越来越“脆化”，肠胃存水存津液的能力也会弱化，这时肠胃的弹性调节能力就会减弱，表现在对冷热的适应能力都会减弱，食用生冷很容易导致腹泻，而食用过热的食物又很容易上火。用四逆汤作为基础方，以炙甘草作为君药来滋养肠胃，用干姜和附子来温暖肠胃，并酌情加党参等滋补气津的药物。如虚火较多，可酌情加黄连，黄连可清虚火并清除肠胃滞浊，可起到“厚”肠胃的作用。
2． 失眠。失眠的类型很多，阳虚、阴虚和血亏都会引发失眠。老年人和身体虚弱的人经常由于胃气虚寒，中焦运化不足不能很好肃降而引发失眠。另外，肠胃是人体津液调动的主要场所，充足的胃阳可将“津液”“蒸腾”到心和头面以滋润上焦，以确保上焦的“火”可以下降。肠胃虚寒者中焦运化无力，胃气不能有效肃降，亦不能调动津液上承。四逆汤可温暖运化肠胃，促进水液转化为气津，“蒸腾”滋润上焦以确保上焦的气机实现“由阳化阴”而肃降。对于阴阳两虚的慢性顽固失眠者，笔者也经常采用四逆汤与白虎汤合用，用四逆汤来温暖肠胃，用白虎汤养津液并清上热滋润肠胃和上焦，可以起到阴阳同补，气津互生的效果。对改善入睡难等阴阳两虚型失眠有不错的疗效。也可以用四逆汤加减柏子仁、杏仁、火麻仁等油性滋润的药物，通过温暖肠胃和滋补心阴的方式改善睡眠。
3． 各种慢性虚损型疾病。绝大多数慢性虚损型疾病都具有典型的两类特征，一是有典型肠胃动力不足，手脚冰凉伴随失眠的特点；同时，由于身体内津血亏虚，又很容易产生相对的内热内火。如果单纯用养阴养血的方式，由于肠胃阳虚动力不足，养阴养血的药物很难被人体吸收，而且会进一步损伤阳气和阻碍肠胃吸收食物。如果在养阴养血的药物中加入小剂量四逆汤，则比较容易运化这些滋补的药物易于被人体吸收。例如，笔者经常在炙甘草汤、黄连阿胶汤中加入小剂量的四逆汤，效果会更好。
虚损型的疾病还常见肠胃阳虚运化无力导致上焦不能被滋润，表现出肺热和内心烦躁的症状，肺热通过呼吸会将热传递到全身而盗汗，盗汗进一步加重阳虚和内热。笔者也通常会采用四逆汤加减白虎汤、生白术等方法来“暖中润上”，改变盗汗情况并增强体质。
附子是《伤寒论》中非常常用的一味药，笔者认为这些年火神派的风靡把附子过于神秘化，并不自觉夸大了附子的功效。实际上人体不仅在阳虚的情况下会手脚冰凉，在阴虚的情况下因津血匮乏，会造成身体的“弹性容量”下降，身体也很容易手脚冰凉。笔者秉承的原则是在处理重危病人以及需要在短时间内改变颓势的情况下，可以大剂量使用附子。而一般的慢性病和调养病，附子的用量在10-25克效果通常比较好，也不易产生中毒等副作用。从经验看，生附子效果比制附片效果更好，10-20克的常用量也不需要先煎，很安全。
第314条提到：“少阴病，下利，白通汤主之。葱白四茎，干姜一两，附子一枚，生，去皮，破八片。三味，以水三升，煮取一升，去滓。分温再服。”第315条说：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者，死，微续者，生。白通加猪胆汁。葱白四茎，干姜一两，附子一枚、生、去皮，破八片，人尿五合，猪胆汁一合。五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得。分温再服。若无胆，亦可用。”
白通汤将四逆汤中炙甘草改成了大葱，这种情况下利比较严重，寒邪已经严重束缚住人体，四逆汤只能扶阳，不能破阴。白通汤去掉了炙甘草的缓恋，加上葱白的破阴。生活经验告诉我们，大葱具有发散宣通的作用，这个作用可发散祛除束缚人体寒邪，再用附子和干姜温暖救阳。
第315条提到了使用白通汤后如果下利很厉害，可以向白通汤中加猪胆汁和人尿。“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，不见效，症状持续加重，而且“利不止，厥逆，无脉，干呕，烦者”。这时在白通汤里加上苦寒的猪胆汁和咸寒的人尿。作用有两个，一是可以利用猪胆汁和人尿的苦寒性质来顺从阴寒之性，使寒热不相格拒，然后引阳入阴。二是少阴病下利伤阳，而且损伤津液。如果下利阴阳皆虚，白通汤可以扶阳，但不能滋阴。干呕、心烦、厥逆、无脉，都是阴虚的表现。猪胆汁和人尿是生物的代谢物质，可以快速补充体液，比草木药物的生津补液更容易被人体吸收。
仲景先生白通汤加猪胆汁和人尿的思路给出了将大热和大寒养阴药物组合的治疗思路。根据这个思路的启发，我们可以将四逆汤与白虎汤合用治疗阳虚津亏的诸如失眠、糖尿病、高血压等很多病例。也可以用四逆汤和百合地黄汤的思路治疗很多因精气亏虚导致的抑郁症和诸多心理疾病。
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