董志勇 杨华 姜舒文 胡瑞翔 黄韦歆 陈文辉 彭雪梅 王存川
暨南大学附属第一医院胃肠外科肥胖代谢外科，广州 510630
通信作者：王存川，Email：twcc@jnu.edu.cn
腹腔镜Roux⁃en⁃Y胃旁路术是通过缩小胃容积和改变食物通道，达到限制食物摄入和小肠吸收的一种减重术式。本文分享我中心的五孔“七步法”精准腹腔镜Roux⁃en⁃Y胃旁路术（基于小肠总长度测量，结肠后-胃后）的技术要点。第一步：体位布局和戳卡位置：患者分腿仰卧位，主刀位于患者两大腿之间，扶镜手位于主刀左侧，第一助手位于主刀右侧，第二助手位于患者右侧。在脐部置一个10mm戳卡作为观察孔，左锁骨中线平脐置5mm戳卡为主刀主操作孔，右锁骨中线平脐置12mm戳卡作为主刀主操作孔和切割吻合器置入孔，剑突下5cm、左肋缘下3cm分别置5mm戳卡作为辅助操作孔，气腹压调为12~15mmHg，患者头高脚底位30°，左侧抬高10°~15°。第二步：制作小胃囊：第二助手于剑突下戳卡孔挑起肝脏显露胃食管结合部脂肪，巡回护士经口置入38Fr胃Bougie管，在术者引导下置入抽气排空胃后退至食管处；切除胃食管结合部突出部分的脂肪，充分显露His角和作为切割终点的标示。在贲门下方约5 cm处分离胃小弯，即贲门下胃左血管第二、三分支之间，紧贴胃小弯用超声刀切开小网膜，直达胃后间隙，注意勿损伤迷走神经干及胃壁。朝胃大弯方向置入切割吻合器，胃的前后壁要展平，完成第一枪切割吻合，继续向His角方向分离胃后壁空间，巡回在主刀的协助下将38Fr胃管置入作为导引，切割吻合第二枪；继续分离拓展胃底后壁至His角后方，切割吻合完成最后一枪，一个大小约15~30ml小胃囊制作完成。该过程分离时应避免损伤胃食管后壁、胰腺和脾脏及周围血管，一般需要3~4枚切割吻合钉，注意最后一枪的位置与胃食管结合部距离约1~1.5cm，避免损伤贲门。切割吻合器完成切割吻合后，检查小胃囊切缘和残胃切缘有无出血和成钉不良，用3-0可吸收线间断缝合加固两切缘切割钉交界处，防止出血或漏，超声刀裸化小胃囊壁前后多余的脂肪组织或血管，以便吻合。第三步：制作胆胰支（biliopancreaticlimb，BP袢）：两助手用无创抓钳将大网膜和横结肠上翻，展开横结肠系膜呈扇形，辩认Treitz韧带，用25cm的蓝色布带测量Treitz韧带起始点至远端25-50cm，作为胆胰支长度，用切割吻合器切断吻合该处小肠，检查小肠断端有无出血，用超声刀劈开小肠断端之间的系膜约2~3cm，便于上提以减少胃肠吻合的张力。第四步：制作食物支（alimenfarylimb，Roux袢）：从小肠远断端测量Roux袢175cm；用1#丝线在小肠对系膜缘处做标记。将患者调整至头低脚高，右侧抬高各30°，主刀更换为一助位置，扶镜手更换为中间位，主刀用肠钳找到回盲部，以回肠末端为起点，用25cm布带向近心端方向测量小肠，计算全小肠长度=回盲部至标记点位置长度+175cm+25或50cm，根据小肠总长度、BMI、有无糖尿病等情况，按照1/3的比例调整营养支长度。第五步：空肠-空肠侧侧吻合：在BP袢断端及营养支标记处的对系膜缘侧用电钩分别做小口，用分离钳撑开两小口，置入切割吻合器，分离钳协助吻合器置入两小口进入小肠，调整好吻合口直径约4~6cm，激发完成吻合，检查肠腔内吻合口有无出血。用30cm3-0可吸收线倒刺线“一线法”连续缝合关闭共同开口，往回缝合浆肌层。顺手用该倒刺线缝合关闭空肠–空肠系膜裂孔防止内疝发生。第六步：小胃囊–空肠吻合（结肠后，胃后壁）：在Treitz韧带上方横结肠系膜无血管区制作一个恰能容纳营养支的小口，约3cm×3cm大小作为营养支结肠后入口，将营养支从该入口送至胃后壁后方，后将大网膜下翻。在胃大弯侧中部无血管区打开一约3cm×3cm大小的营养支出口。将营养支从胃大变侧中部出口提出，用3-0可吸收线将小胃囊右侧后壁与营养支断端固定，并连续缝合固定小胃囊空肠吻合口后壁。用电钩在营养支对系膜侧和小胃囊后壁分别开一个小口，置入切割吻合器，用牵引线调整估计吻合口直径大小约1.0~1.5cm，切割吻合后检查吻合口有无出血及狭窄。将38Fr胃管置入共同吻合口至远端约1cm作为支撑管，3-0可吸收缝线连续内翻缝合关闭小胃囊–空肠吻合口的共同开口，用该线缝合加固共同开口的浆肌层。缝合完毕可以胃镜、注气或注入美蓝进行测漏试验，若无漏则拔除胃管。第七步：关闭横结肠系膜缺损、Peterson裂孔和缝合各戳卡孔：两助手用无创抓钳将大网膜和横结肠上翻，显露横结肠系膜裂孔，用可吸收缝线关闭该裂孔，显露Peterson孔，用可吸收缝线连续缝合关闭Peterson孔。检查腹腔各脏器及吻合口，直视下拔除12 mm套管，用疝修补器关闭12mm戳卡孔，以防Trocar疝发生，最后根据情况是否放置腹腔引流管。直视下拔除其余戳卡，排尽气腹，缝合各穿刺口，手术结束。总之，标准化规范化的五孔“七步法”精准腹腔镜胃旁路术的优点是切口小，可减少术后切口疼痛及美容等优点；步骤清晰，不容易出错，可减少并发症的发生，学习曲线缩短。
