麻黄附子细辛汤证与麻黄附子甘草汤证有何不同?
少阴兼太阳证的治疗,要根据少阴阳虚的程度,确定表里先后的治则。若以阳虚为急,虽有表证亦当用四逆汤救里,待阳气恢复后方可解表。否则即有亡阳之变;若少阴阳虚不甚严重,先温里则助其邪,先解表则伤其阳,当采取温经散邪、表里同治之法。主以麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤之类。
《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”
【方歌】麻黄附子细辛汤，太少两感用此方，发热恶寒脉不起，温经解表有专长。
【组成】 麻黄（去节）6克（二两）；细辛6克（二两）； 附子（炮，去皮，破八片）15克（一枚）。(根据唐宋度量衡：1两=41.5克=10钱。)
【方论】方中，麻黄发汗解表，附子温经助阳，细辛通彻表里，助麻黄发汗解表，协附子内散阴寒。故适用于素体阳虚，复感风寒之证。本方既是主治少阴阳虚，外感风寒的代表方、基础方，又是治疗大寒客犯肺肾所致咽痛声哑的常用方。临床应用以恶寒重，发热轻，神疲欲寐，脉沉为辨证要点。
【化裁】 若证为阳气虚弱而见面色苍白、语声低微、肢冷等，宜加人参、黄芪合附子以助阳益气；兼咳喘吐痰者，宜加半夏、杏仁以化痰止咳平喘；兼湿滞经络之肢体酸痛，加苍术、独活祛湿通络止痛。
【禁忌】 若少阴阳虚而见下利清谷、四肢厥逆、脉微欲绝等症，则应遵仲景“先温其里，乃攻其表”的原则，否则误发其汗，必致亡阳危候。
【文献】
1. 方论 钱潢《伤寒溯源集》卷9：“以麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪；以附子温少阴之里，以补其命门之真阳；又以细辛之气温味辛专走少阴者，以助其辛温发散。三者合用，补散兼施，虽微发汗，无损于阳气矣，故为温经散寒之神剂也。”
2.《金鉴》：“此少阴脉而表反热，便于表剂中加附子以预固其阳，是表热阳衰也。夫发热无汗太阳之表，脉沉但欲寐少阴之里，设用麻黄开腠理，细辛散浮热，而无附子以固元阳，则太阳之微阳外亡。惟附子与麻黄并用，则寒邪散而阳不亡，此里病及表，脉沉而当发汗者，与病在表脉浮而发汗者径庭也。”
3.《古方选注》：“以熟附固肾，不使麻黄深入肾经劫液为汗，更妙在甘草缓麻黄，于中焦取水谷之津为汗，则内不伤阴，邪从表散，必无过汗亡阳之虑矣。”
配伍特点
麻黄附子细辛汤证与麻黄附子甘草汤证,都是阳虚外感而致的少阴兼太阳证,即太少两感证y也即阳虚外感风寒证。但麻黄附子细辛汤证病程尚短,阳气虽虚而不甚,以风寒外束的表证为急。主要表现为发热恶寒,头身疼痛,无汗,二便正常,脉沉故用麻黄附子细辛汤温经散寒解表。方以附子温经助阳,麻黄宣散外邪,细辛既助附子温里,又助麻黄解表。而麻黄附子甘草汤证的表证轻而缓,以阳虚偏重。主要见恶寒,手足不温,无汗,二便如常,并有轻度发热,脉沉。因此,用麻黄附子甘草汤益气温经扶阳、微发其汗,取附子、甘草温阳益气,配麻黄解表。
麻黄细辛附子汤与麻黄附子甘草汤，前方证病重势急，外寒与里寒均较重，故以麻、附配细辛，助阳发汗，使表里之邪速解；后方证病轻势缓，故用麻、附配甘草，助阳益气而微发汗，使表里之邪缓解。此正是“病有轻重，治有缓急”之义。
表证脉浮，脉反而是个沉脉，那就用麻黄附子甘草汤。这种人阳气虚弱，多发生太少两感，反反复复的感冒好不了。这种人他不应该发热，如果发热就叫“反发热”，用少阴特有的“解热镇痛药”细辛。太少两感的病人大多恶寒不发热，他这个感冒病势缠绵，老不好，一月两月还有感冒的症状。
歌曰：
表脉反沉麻附甘，阳气虚弱多两感。
反热即向细辛求，但寒不热病缠绵。
【运用】 庞氏以麻黄细辛附子汤加干姜、甘草、桂枝为主方，治疗两感证31例。其症以恶寒畏风，形寒肢冷，汗出如雨，汗出发冷，或有寒颤，或有高热，或有低热，头目眩晕，面色苍白，或肢冷，精神恍格，精液自流，阴囊紧缩，舌质淡红，舌苔白腻，脉浮大或沉迟细小为特征。结果：30例痊愈，l例未治而亡。其中服药3剂而愈者21例，4－6剂而愈者4例，10剂而愈者 5例。[庞存生，等．麻黄细辛附子汤治疗两感证 31例。甘肃中医学院学报1988；(4)：48]
【胡希恕医案与临证心得】许某，男，47岁。初诊日期1978年5月4日：感冒2天，右头痛，自觉无精神，两手逆冷，无汗恶寒，口中和，不思饮，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细，咽红滤泡增生多。此属虚寒表证，治以温阳解表，予麻黄附子甘草加川芎汤：麻黄9g，制附子9g，炙甘草6g，川芎9g。结果：上药服一煎，微汗出，头痛解，未再服药，调养2日，精神如常。
【解读赏析】《沈注金匮要略》谓：“麻黄附子汤中以附子固护表里之阳，且助麻黄、甘草通阳散邪。俾邪出而真阳不出，即开鬼门之变法也……麻黄、附子一散一补，固本通阳，则病去而不伤阳气。”
《证治准绳·伤寒》谓：“麻黄、甘草之甘以散表寒，附子之辛以温寒气。《金鉴》谓：此少阴脉而表反热，便于表剂中加附子以预固其阳，是表热阳衰也。夫发热无汗太阳之表，脉沉但欲寐少阴之里，设用麻黄开腠理，细辛散浮热，而无附子以固元阳，则太阳之微阳外亡。惟附子与麻黄并用，则寒邪散而阳不亡，此里病及表，脉沉而当发汗者，与病在表脉浮而发汗者迳庭也。若表微热则受寒亦轻，故以甘草易细辛，而微发其汗，甘以缓之与辛以散之者，又少间矣。”盖少阴属表，是胡先生首先提出。这是他通过临床研究《伤寒论》得出的结论。认为依据八纲，即各病证有阴阳、寒热、虚实、表里之分，同一病位均当有阴阳两种不同性属的证，表证自不例外，也有阴阳之分。对此《伤寒论》有着明确说明，如第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”日本人山田宗俊认为此条是“就其病发之始而言，所以称发也”，又说：“所谓阴阳二字，指其人因有寒热虚实之殊，而言太阳、少阳、阳明皆属实热；少阴、太阴、厥阴皆属虚寒……其发于阳之始谓之太阳；发于阴之始谓之少阴。”即是说在表的病证，有因阳实热之体，机体正气相对旺盛出现发热而恶寒者，为在表的阳证，也即太阳病；有因阴虚寒之体，机体气血沉衰，出现不发热而恶寒者，为在表的阴证，与太阳相对当指少阴病。藤平健也认为体质分为阴阳两型，如遇感冒则出现或偏于桂枝汤和小青龙汤的阳证，或偏于麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤的阴证。这里所说的阳证和阴证实际即是太阳病和少阴病。但是体质又非绝对因素，本来是表阳证(太阳病)，可因发汗过多等而转化为表阴证(少阴病)。
如《伤寒论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风、小便难、四肢微急、难以屈伸者”即是。即在同一病人身上，可因不同时期、不同条件下出现表阳证或表阴证。表证分阴阳，证治自有别，《伤寒论》也有明确地说明，如第39条：“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”这里是说表证有大青龙汤之属的阳性证，也有麻黄附子甘草汤之属的阴性证，大青龙汤的应用，无少阴证”，表证虽应用汗解，但阴性表证即少阴病证者，不能用大青龙汤。无少阴证，即明确是表阳证时，方可用大青龙汤发汗治之。藤平健曾治疗自身感冒咳嗽，初以为是小青龙汤证，服小青龙汤不效，后经仔细辨证，知是麻黄附子细辛汤证，服之很快治愈。说明太阳病和少阴病都属表证，但其病性有阴阳的根本不同，其治疗也就根本不同。因而藤平健深有体会地说：“中医治病辨证用药就像汽车的齿轮转动一样，必须齿口相合，如不相合，汽车是不能开动的。然而两者之间又并无明显的鸿沟截然分开，因病位同属表，如辨证不仔细也易混淆。”吴鞠通也有类似经验，例如于甲子二月二十五日治疗吴氏医案，第1天见头项强痛而恶寒，无汗，脉紧，用麻黄汤治疗不效，而第2天经仔细辨证，合用麻黄附子甘草汤一剂即愈。显然是第1天把少阴病当作了太阳病治疗当然不效。也说明表证治疗虽都用汗法，但有阴阳性质的不同，即阳实热者为太阳，阴虚寒者为少阴，治疗是截然不同的。这种论六经病以三阴三阳各自相对为言，虚则少阴，实则太阳，喜多村直宽、恽铁樵等也有论述。
关于少阴病的症状，在少阴病提纲只有“但欲寐”三字，加上第7条“无热恶寒”四字，作为提纲也显得太笼统，使后人不易弄清少阴病的临床表现。近代不少人，在应用麻黄附子细辛汤过程中，认为其适应证还有许多具体症状，如山田光胤认为，麻黄附子细辛汤证不仅见面色苍白，而且有身冷恶寒、手足逆冷等寒性症状；大冢敬节认为有头痛、四逆；藤平健则认为有鼻塞、流涕、喷嚏、恶寒、头痛、身痛，并根据少阴篇屡屡提到咽痛，因此认为该方证可见到咽痛，而且多次用麻黄附子细辛汤治疗咽喉刺痛的感冒皆取良效。而且他们经常依据少阴病提纲应用于感冒、头痛、四肢痛、咳喘、支气管炎、哮喘、腰痛、蓄脓症(脑漏)、过敏性鼻炎等病的辨证，不论是老年人还是青壮年人，凡符合提纲特点者判定为少阴病，用麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等加减治疗皆收卓效。
如上述，不但说明少阴病尚有许多在表的症状，而且还说明，作为提纲虽然不能概括全面，但以此提纲判断少阴病是绝对可靠的，也说明了少阴病属表。