姚梅龄：临证涩脉的再认知
姚梅龄，江西中医药大学特聘教授、博士生导师、全国名老中医药专家。姚教授家学渊源，博采众长，从事中医临床工作近 50 年，学验俱丰。
姚教授一直倡导中医之根在于临床疗效，对中医经典十分推崇，尤其对中医脉学研究颇有心得，依据临床实际情况提出了许多新的脉学见解。现将姚教授有关临证涩脉诊断意义的经验整理成文，以飧同道。
1 涩脉源流
中医脉诊起源很早，在秦汉以前的古代文献资料中就有所记载，《史记·扁鹊仓公列传》云: “至今天下言脉者，由扁鹊也。”而后，《黄帝内经》对脉诊进行了整理，含 50 余种脉象，其中即有涩脉。
东汉末年的张仲景是辨证论治的开创者，其所著《伤寒杂病论》尤以脉诊作为辨证的重要客观依据，被后世诸贤所宗。
晋代王叔和在《黄帝内经》的基础上，依据仲景脉法，撰成《脉经》，进一步完善了独取寸口脉法，正式确立并提出了包括“涩脉”在内的 24种脉象的名称和指感特征。
1． 1对涩脉脉象的认识
《说文解字》对涩的解释是“不滑”，正如《名医杂著》所谓“涩，不滑也。”《说文解字》对滑的解释是“利”。涩脉即指不滑的脉，不流利的脉，反映血脉的不流。《脉经·脉形状指下秘诀》言涩脉为“细而迟，往来难且散，或一止复来”，说明涩脉是脉率迟缓、脉律微微止歇、脉形细小、充盈度较为充实的一种现象。由于每个人手指感觉和临证经验差异，对脉象的体会和描述不一。
如《濒湖脉学》描述涩脉为“细迟短涩往来难，散止依稀应指间，如雨沾沙容易散，病蚕食叶慢而艰”;《诊家正眼·涩脉》则言“涩脉蹇滞，如刀刮竹。”涩脉本身是一种复合脉，涩短散止等诸脉可以并见。
1． 2对涩脉诊断意义的认识
涩脉的临床诊断意义历代医家具有著述。《脉经》描述脉涩者“少血多气”，《脉诀汇辨》认为涩“为血少，亦主精伤”，均指出涩脉主精亏血少。《脉理求真》曰: “涩脉之状，无非精血枯槁，经络隧道不能润泽，以致动脉不能应手滑泽耳”
说明涩脉产生的原因乃是精血不足无法润滑脉道所致。而涩脉亦可由气滞血瘀导致，正如《明医指掌》: “涩者，气滞血枯也”和《脉因证治》:“涩者，气滞乏津”所言。
此外，涩脉还可见于痰食阻滞，《诊家枢要》中记载: “浮大为涩，为宿食。”《脉因证治》曰: “寸口脉浮大，按之反涩，尺中亦微而涩，故有食痰。”概括起来，精亏血少、血脉失充，气血痰食、气机不畅等均可以导致脉行艰涩不流利。
二、姚梅龄教授对涩脉的再认识
“弦紧难分，涩脉难候”是大多数医家对涩脉的认识。姚教授认为涩脉是临床常见脉象，亦是具有独立诊断意义的脉象，但临证时较难体会掌握。
因此，姚教授在总结先贤对涩脉认识的基础上，结合长期临证经验，对涩脉的脉象及诊断意义有了重新认识。
2． 1对涩脉脉象的认识
姚教授在其父姚荷生先生认识的基础上，总结出两类涩脉: “往来难”的涩脉与“去速”的涩脉，虽然两 种涩脉指下感 觉 不 同，但诊断意义完全一致［1］。
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“往来难”的指感特征及分级 “往来难”即所谓“脉来艰涩”，指脉搏搏动从尺部至寸部较正常时间略有延长之感。其主要指感特征是脉来之势非常不流畅，即比正常人的脉来得不流畅得多。这可能是由于脉搏的传导速度变慢，或是血流速度变慢造成的。
因为涩脉是流利度的问题，姚教授依据临床事实将涩脉分了几个档次:
第一级是“涩”，即非常艰涩; 第二级是“偏涩”，即脉来艰涩的程度较“涩”稍轻; 第三级是“略涩”，即脉来艰涩的程度较“偏涩”又稍轻; 第四级是“不流利”，即指下仅感到脉来不流畅，而未到艰涩的程度; 第五级是“欠流利”，即指下感到脉来稍欠流畅。
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“去速”的指感特征 “去速”的涩脉则是脉搏收得特别快。其主要指感特征是，刚感到患者脉搏最明显或最有力时，其脉搏搏动几乎完全消失，较正常脉搏或其他脉象收得快得多。
虽此种涩脉也属临床常见，但姚教授未分出等级。另外，姚教授还指出，涩脉虽常与细、结、迟、短等脉相兼出现，但绝非以之为前提，临床上亦可见到大而涩、数而涩、涩而不短等的脉象。
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对涩脉诊断意义的认识根据多年临证经验的总结，姚教授发现涩脉产生的机理较之现行教科书的描述不尽相同，他按照临床发生的概率由高到低进行了排序: 湿滞气机、饮郁气机、瘀血凝滞、阴血枯竭、气结于内。
2． 2． 1湿滞气机
姚教授在临证中发现湿邪所致的涩脉出现概率最高。究其机理乃是由于湿邪阻滞气机，气机郁滞则血行不畅导致。即脉象可出现不流利或略涩之象。如风寒湿邪痹阻营分，导致营血运行不畅，就常出现涩脉。而在暑湿较重的南方，“太阴风湿表证”的患者也常表现出浮而不流利的脉象。
从临床事实来看，凡属湿滞经脉、湿郁三焦焦膜气机［2］、湿邪困阻脾气等常可出现脉不流利或欠流利; 而湿邪困阻少阳“募原”过久，导致邪气由少阳焦膜内陷厥阴肝经，同时湿邪由气分陷入血分，形成湿邪与瘀血交结者，亦可脉涩。此类脉涩常不严重，多为不流利或欠流利之象。
2． 2． 2饮郁气机
涩脉主饮，历来论之较少，但临床上却是可见。如《伤寒论》［3］48条所述太阳风寒表证因发汗不彻而波及少阳三焦，导致“二阳并病”，出现“其人短气、但坐”的水饮之症，脉象可涩。
其主要原因是寒邪郁阳，阳郁不蒸，津液内停为饮，停少阳三焦的外应组织———腠理，导致体表气机阻滞而脉涩，进而饮邪内陷少阳之里———三焦焦膜，在一定程度上响水道的通调、津液的输布，进一步加重气机的阻滞，最终形成少阳表里气机为饮邪所阻的病证。故涩脉可是诊断饮阻气机的主脉之一。此类涩脉常兼弦象，多为弦涩脉。
2． 2． 3瘀血凝滞
此条诊断意义与传统涩脉主病相同，是由于瘀血阻滞气机，气不行血，血行受阻则脉涩。其常见伴随症状可有痛有定处、刺痛拒按、夜间加重，或体内癥积，或出血紫暗、夹有血块，或面色黧黑、肌肤甲错、唇甲青紫等。因此类病证脉道受阻，且常兼血虚，故常见细涩脉。
2． 2． 4阴血枯竭
由于阴血枯竭，不能充养经脉，脉中气血往来不畅，故而脉涩。同时，涩脉对于疾病预后判断十分重要。如《伤寒论》［3］215条所述“脉弦者生，涩者死。”即是在阳明燥热内结、下伤肝肾之阴时，凭脉预后。脉弦说明真阴还未耗尽，急重而不危; 脉涩则提示真阴耗尽、阴血枯竭，预后不良。因病情危重，阴枯血少，尺脉长不应指而见短涩脉。
2． 2． 5气结于内
气机郁结于体内，阻闭颇重，也可以见到涩脉，但临床上并不多见。此外，气结可引起湿阻、血瘀，并兼而有之，而现涩脉。
3结语
基于前人对涩脉的认识，姚梅龄教授结合自身临床经验，对涩脉的脉象及诊断意义有了更深一步的梳理。尤为可贵的是，姚教授特别对涩脉进行了指感特征和分级的描述，以便临床医者更好掌握涩脉的判读，亦对脉诊技能传承和中医临床辨证有积极意义。
原文来自：王飞 等 江西中医药 2015 年 12 月第 12 期总 46 卷第 396 期 姚梅龄临证涩脉的再认知
参考文献：
［1］ 姚梅龄． 临证脉学十六讲［M］． 北京: 人民卫生出版社，2012．
［2］ 姚荷生． 三焦辨证———焦膜病辨治［J］． 江西中医药，2009，40( 1) : 5 － 9．
［3］ 张仲景． 伤寒论［M］． 北京: 人民卫生出版社，2012．
图文编辑：欢喜
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