乙状窦后的那些肌肉——小增补
时间过得真快,距离之前那篇《乙状窦后的那些肌肉》已经过去一年半时间了,我似乎还是会乐此不疲地在开颅过程中对那些“好看”的肌肉“拍照留念”,以致于手术室的巡回和电生理老师给我起了“阿烦达”的外号……前天遇到了一例“精瘦精瘦”的患者,又忍不住“抢拍”了一些照片,术中时间有限没仔细琢磨,手术结束后回看的时候,发现有一块小肌肉让我吃不太准,见下面几图:
这是一例左侧乙状窦后开颅,图中的标注,可参见之前的《乙状窦后的那些肌肉》,也可参见Fukushima大神的《Photo Atlas of Skull Base Dissection》。第3幅图中,箭头走形的?肌肉,究竟是什么呢?
说实话,这块肌肉每次都会遇到,但每次都没好好认真想过,只知道它的附着点在下项线(INL)。当时我自己的答案,首先考虑是头上斜肌(OCS),可看它的走形,分明是指向中线的,那么应该是头后大直肌(RCPMj),但这样的话,头上斜肌又去哪了呢?
还好,燕东兄一语点拨了我,他也考虑为头后大直肌,而失踪的头上斜肌其实混在头半棘肌(SsC)内被一起掀开了。为了验证这个答案,今天趁着节前一片祥和的气氛,我又做起了“阿烦达”。
以下是今天一例右侧乙状窦后开颅的照片:
此时已经切开头夹肌(SpC),可见上一例的第1图,并将其从上项线(SNL)的附着处剥离开,加大游离度。这里可以体现我们平行发髻内斜切口的一个优点,那就是切口下方正对头夹肌,切口可以平行此层肌肉纤维走形,从而减少对其的损伤。同时,此图也已经切开了茎突隔膜(SD),这层筋膜向前走行于头最长肌(LgC)的深面,一直向前成为颞下窝内的重要分隔,在此入路中的意义与上述关系不大,但我个人觉得有另外的重要手术学意义,后面会说。SD深面的肌肉为头半棘肌(SsC,图中第二个S应该为小写)。
上面两图即翻开SD,完全暴露出深面的SsC,注意其走形,因为与手术切口交叉,而手术切口是斜行的,因此它的走形倒是相对“平行”躯体长轴的。另外还能看清楚LgC的肌腱形态,这在术中也是我很重视的标记点。因为我是分层分离的,在此阶段并不能暴露乳突根部和二腹肌沟,与常规“一切到底”先暴露上述骨性结构来比,定位标记相对缺少,此时,根据个人经验,LgC的肌腱就非常有用了。即,向前剥离SpC的界限,就是到显露LgC肌腱为止,因为后者正是附着于乳突根部的,看到它,就等于看到了骨性的乳突根部和二腹肌沟。如果过多向前分离,到时候撑开器向后撑开的能力就弱了,后方的肌肉会影响显微镜平视的角度。
接下来就是切开SsC了,这次我就吸取了上一例的经验,切得不能太深。果然,正如燕东说的那样,掀开SsC,其深面藏着的正是上次被我一起掀开的头上斜肌(OCS),注意它的走形,从下项线(INL)指向乳突尖(MT)下方的C1横突,这次没毛病了。
最后就是离断OCS在ILN的附着处,向前掀开,再次见到了第一例中打问号的肌肉。这下真相大白了,这正是头后大直肌(RCPMj)。最后一图来自于Fukushima的《Photo Atlas of Skull Base Dissection》,其体位跟我的术中照片相比,需要逆时针旋转一点。
当然,以上步骤,如此分块解剖每一块肌肉,个人认为,在乙状窦后开颅中,并非必要,而在远外侧入路中可能更有价值。
在平时常规操作中,我个人通常要分层的步骤,是SpC和SD之间的分层,看看下面两图就知道原因了:
枕静脉丛及乳突导静脉的出血,是这个入路不容忽视的主要出血来源,有时候可以异常汹涌。但是,这些静脉一定位于这层SD之下。所以,分离SpC的目的,或者说上文提到的SD在本入路中的意义,其中一点就在于能在此时隔着SD先用双极电凝把下方的静脉烫个精光,烧灼的同时也可以对枕动脉预计的位置重点烧灼,同时减少静脉和动脉的出血。而接下来对于SD、SsC、OCS的切开就可以作为一层了,即达到第一例展示的效果。然后看到RCPMj,也就大致清楚了枕下三角及椎动脉的方位,减少对后者的误伤几率。
分层暴露SD的另一个意义,即在于,当你需要游离枕动脉(OA)行相关后循环bypass时的胸有成竹。此图只是试着分离了一下OA,小小“意淫”一下……
分层解剖肌肉,不刻意、不过分,按需分离,减少皮下积液发生。关颅时做到每一层解剖复位:从下往上,SD以深为一层缝至下项线;SpC为一层缝至上项线;皮下脂肪为一层全长缝合;三层呈叠瓦状,层层覆盖,消灭死腔。无论胖瘦,皆是如此,罕有伤口不愈者。
最后来一组个人面神经MVD乙状窦后开颅关颅的小切口照片(一般还是会比这个长一些,越长其实越好做、可以加快速度嘛……),不足之处,请大家批评指出:
最近临床工作实在太忙,之前欠下的很多话题和想要去研究的内容都没有时间和精力去落实,下半年的愿望,希望能像之前多点时间思考和总结,多参加好的学习班与五湖四海的志同道合的小伙伴们继续交流学习!