高血压患者如何进行血压血脂综合管理？6问搞懂

控制不达标的一个重要原因在于，许多患者是以症状为就诊前提，而高血压和血脂异常早期患者的症状往往不够明显，因此无法引起充足的重视。

此外，我国人群心血管疾病死亡归因中，高血压和高 LDL-C 分别为第一和第三位危险因素。若两者同时并存，患者的 ASCVD 风险将倍增。

高血压患者 ASCVD 危险分层评估，为后续个性化治疗与管理铺路

首先需要明确，除高血压和高胆固醇血症外，个体心血管疾病风险还受其他并存 ASCVD 危险因素交互影响，所以要对高血压患者进行全面的 ASCVD 风险评价是临床预防和患者长期管理的重要基础与前提。

具体如下表 所示。

表 1 高血压患者 ASCVD 危险分层评估

此外，对于 ASCVD 中危风险个体如果年龄 ＜ 55 岁，还要进行余生风险评估。若其评估结果为高危的个体，我们应当早识别、早干预，减少其心血管累计暴露时间；同时，对于中危个体，还要兼顾风险增强因素（如冠脉钙化积分、超声诊断颈动脉斑块等）进行综合判断，以协助制定中危患者他汀类药物治疗策略。

高血压患者治疗新策略，联合用药优化疗效

在降压药物方面，明确一线降压药物包括：ACEI、ARB、CCB、利尿剂和 β 受体阻滞剂；前三者在高血压合并血脂异常患者中应用安全合适。虽然利尿剂可能影响脂代谢，但小剂量噻嗪类利尿剂对脂质代谢影响较小。

在降脂药物方面，推荐选择他汀类药物、依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）、PCSK9 抑制剂、二十碳五烯酸乙酯（IPE，高纯度鱼油制剂）、血脂康胶囊等药物。

此外，《共识》还明确联合药物治疗（优选单片复方制剂），不仅有利于提高患者依从性，还能减少不良反应。具体如下：

①不同种类高血压药物组成的复方制剂：ACEI/ARB + CCB、ACEI/ARB + 利尿剂；

②不同种类调脂药物组成的复方制剂：他汀类药物 + 依折麦布；

③降压 + 调脂药物组成的复方制剂：CCB + 他汀类药物、ACEI + 他汀类药物。

β 受体阻滞剂是经典的一线降压药物，但传统 β 受体阻滞剂可能影响血脂代谢。

新型 β 受体阻滞剂，即兼具 α 受体作用的 β 受体阻滞剂（如阿罗洛尔），对代谢的影响是中性的。其原因在于它们可以同时作用于 α 及 β 受体，协同发挥作用。β 受体阻滞时会使周围血管收缩并阻滞脂蛋白酶活性，促进代谢紊乱的发生。加入 α 受体阻滞可以有效扩张骨骼肌、脂肪组织及脑部血管、增加血流量，通过降低胰岛素抵抗、改善糖耐量及胰岛素对葡萄糖的反应性进而综合改善糖代谢紊乱，同时可以激活脂蛋白酶从而改善脂代谢紊乱，最终综合发挥预防 β 受体阻滞所引起的代谢紊乱

其中，阿罗洛尔 α 和 β 受体的阻滞比例是 1：8，同时又是水脂双溶，其临床适用人群广泛：

1）年轻的高血压患者，尤其是心率偏快的患者；

2）与其他药物联用，不用过度担心 β 受体阻滞剂对血糖血脂的影响；

3）对于一些特殊患者，α 受体的阻滞也能发挥作用，如老年高血压合并原发性震颤；

4）合并前列腺肥大的患者，使用该药物对患者前列腺无明显影响。

新型 α/β 受体阻滞剂阿罗洛尔对脂代谢形成中性影响的机制

从管理目标方面，无论患者的危险分层如何，总体的降压目标应该都是 < 130/80 mmHg，这也是患者长期获益的基础；而对于年龄 ≥ 75 岁的老年患者，其血压目标可考虑 ＜ 140/90 mmHg；若为衰弱高血压患者，其血压目标可根据患者的耐受性进行个体化设定。

管理策略方面，具体如下：

1）若患者 SBP ≥ 160 mmHg 和 / 或 DBP ≥ 100 mmHg，应立即启动降压药物治疗，可起始考虑联合用药；

2）血压在 140～160/90～100 mmHg 者，若伴 ASCVD 史，应立即开始降压药物治疗；

3）血压在 140～160/90～100 mmHg 而无 ASCVD 者，应进行危险评估，高危者建议立即开始降压药物治疗；中危或低危者可采取家庭自测血压和 24 h 动态血压监测密切随访 4 周，并结合患者临床症状及意愿，宜尽早启动降压药物治疗；

4）应在启动药物治疗后的 4～12 周内将血压逐步降至目标水平；

5）接受降压药物治疗后，同时要坚持患者生活方式的干预，以实现长期维持血压达标。