影像医学思维之培养（一）
我很幸运，从上海医科大学毕业毕业之后进入华山医院放射科，虽然未曾与我国放射科的奠基人荣独山教授谋面，但却是在陈星荣教授、王恭宪教授、沈天真教授等老一辈学者的教诲下成长，更为幸运的是，我进入华山医院的时候，正好开始实行住院医生导师制，我被指定跟随冯晓源教授，每天都会聆听他的教诲，在每天早上全科读片的时候，从他的分析之中学习，逐渐热爱上了影像医学，并希望继续深造。于是，1998年晋升主治医生之后，我考取他的在职研究生，并在2000年冯老师担任华山医院放射科主任之后，我又成为他的秘书，跟随着他学习更多除了临床以外的教学、科研以及各种学术交流，硕士毕业再考博士，博士毕业后晋升副主任医师，开始逐渐进入专家的行列，直到2010年冯老师指派我担任静安分院的放射科主任，才主动辞掉秘书的职务。在这十年之内，冯老师做过华山医院副院长、党委书记、复旦大学上海医学院院长直至现任的复旦大学副校长，学术上冯老师担任过上海放射学会主任委员、中华放射学会副主任委员直至现在的主任委员。发自内心来说，冯老师教给我的远不止如何做一个影像医生，更重要的是如何做人！
2001年纪念荣独山教授诞生100周年，陈星荣教授亲自制作的纪念展板
从我成为一个专家之后，开始接触更多的疑难杂症，也逐渐积累了更多的经验，而我不是一个有所保留的人，总希望将自己的经验分享给大家，所以向出版社申请了一本病例分析的书，希望将自己的诊断思路写下来，但很惭愧的是，在担任主任之后，太多的事务性工作让我没有时间写书，每次出版社编辑的催促都让我更加惭愧，希望能够早日完稿。写书殊为不易，且病例分析虽然能够将自己的诊断思路做一梳理，但这属于“战术”层面，作为医生如何培养医学思维才是更重要的，这就是“战略”层面了。在华山医院二十年的时间，耳濡目染，不管是战略还是战术都得到了系统性的训练和培养，我就想结合自己的体会，抽空写一些轻松而有裨益的文章，希望让更多的年轻医生获益，尤其是影像医生。
冯晓源教授带领华山医院放射科医生读片，他身后的都是现在国内著名的专家：钱建国、姚振威、陈爽、李克、耿道颖和黎元。拍照的那个人是不会出现在照片里面的，那就是我吧？
在今年的东方放射学大会上，陈星荣教授点评病例读片，他再一次强调了诊断思路的重要性，而这一诊断思路是每一个在华山医院放射科呆过的医生都熟知的，那就是：常见典型，常见不典型，少见典型，少见不典型。我在读片的时候也经常强调这一思路，具体来说，在临床工作中，遇到病例诊断时，首先要考虑常见病的典型表现，其次是常见病的少见表现，再次是少见病的典型表现，最后是少见病的不典型表现。每一次学术会议上，病例讨论总是最吸引人，而好的病例分享也应该遵循这样的原则，即不要拿“少见不典型”来让大家讨论，因为这样的病例或许很多医生一辈子都不会遇到，应该拿“常见不典型”或者“少见典型”来讨论，因为常见病的表现非常之多，虽然不典型表现相对少见，但在临床工作中遇到的机会依然不少；因为少见病虽然很少遇到，但掌握其典型表现，一旦遇到不至于茫然失措。
陈院长说，这一诊断思路是从荣独山教授开始传承下来的。不管是中山医院放射科还是华山医院放射科，都严格遵循这样的诊断思路。这就是战略层面的思维，好比抗日战争中“游击战”的“敌驻我扰，敌疲我打，敌进我退，敌退我追”。游击战的作战方式还要遵循五项基本原则：合理选择作战地点、快速部署兵力、合理分配兵力、合理选择作战时机、战斗结束迅速撤退。这就是战术层面的思路，而对影像诊断而言，战术层面同样要遵循一定的原则，包括患者基本资料、临床病史、相关检查和既往资料、影像学表现和特征、诊断和鉴别诊断等五个方面。相信多数影像科医生都知道这五个方面的重要性，这是决定诊断是否正确的基本保证。
我经常会想起在华山医院读片的情景，住院医生（研究生或进修医生）汇报病史并初步分析诊断，然后是主治医生分析诊断，接着是副教授的分析诊断，最后是教授的总结。我做住院医生的时候，冯老师总结分析的非常严谨细致、思维缜密，他总是在最后征求一下王恭宪主任的看法，而王主任往往是要言不烦，因为冯老师已经分析的非常到位了，他就只强调一点，有时候说这个病灶没有钙化，有时候说这个病灶有囊变，有时候说这个病灶有出血之类。当时的我还不太明白这一点有多重要，等我自己主持读片的时候，才逐渐体会出这一点的重要性！虽然冯老师已经讲过了，为什么王主任还有特别在强调一下呢？
我到静安分院的第一天，参加早上的读片，是一个椎旁肿瘤的片子，不管是住院医生，还是主治医生和副主任医生，都认为是神经鞘瘤，因为肿瘤长在椎旁，有囊变和明显的强化，看上去与神经鞘瘤非常符合。但所有人都忽略了一点，那就是肿瘤有钙化！我据此诊断为软骨来源的肿瘤。看着所有人不相信的眼神，我就说了原因，是王主任在读片的时候曾经强调过一点，神经鞘瘤是不会出现钙化的！最后的病理证实了我的诊断。这个病例告诉我们的是什么呢？那就是在影像学表现之中，要抓具有特征性的东西！虽然从我们的诊断原则来看，首先考虑神经鞘瘤是符合“常见典型”或者“常见不典型”的原则，但实际上这是一个“少见典型”的病例。抓住了特征，自然就会得出正确的诊断。这就是“华山诊断原则”的实际应用。