2017年第2期ERCP培训系列之 —理论培训”学习笔记
河北医科大学第二医院胆道微创外科“2017年第二期ERCP手把手培训班”于2017年06年11日-12在石家庄举行，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）有幸参加培训，学习并记录下部分理论培训内容分享如下：
一、开幕式：侯森林主任讲话，介绍嘉宾：本次学习班邀请到了美国密西西比大学医学中心医学终身教授、密西西比大学医学中心高级内镜及内镜研究中心主任唐守江教授、兰州大学第一医院特需外科主任孟文勃教授、山东省交通医院肝胆内镜外科主任张锎教授等专家，将围绕胆胰疾病的诊治，通过讲座和手术演示，展示胆胰疾病领域的新技术、新理念、新动态。
二、胆道狭窄的诊断和治疗—唐守江教授。
1、蓝庆民教授是全世界首例报道放置胆道支架的内窥镜医生，他发明了很多ERCP器械，在德国汉堡退休，是我们华人的骄傲。
2、恶性胆管狭窄的常见病因：胆管癌、胰腺癌、转移癌、壶腹癌、肝门部恶性腺瘤、肝脏瘤变。
3、胆管良性狭窄的常见病因：胰源性胆管狭窄，如慢性胰腺炎；乳头狭窄、乳头旁憩室、吻合口狭窄，创伤；原发性硬化性胆管炎、胆管静脉曲张、Mirizzi 综合征、复发性化脓性胆管炎。
4、壶腹解剖和选择性插管：壶腹部长度范围为1-8毫米。
5、结石相关的胆管狭窄：现在一般用柱状球囊扩张，然后用网蓝或取石球囊取石。胆管狭窄和胆漏，一定要看病史，看影像学资料。
6、恶性胆管狭窄，并不是所有的恶性狭窄都是不可逆的，比如：淋巴瘤，结节病。白胆汁综合征：透明胆汁，绝大部分病人是恶性肿瘤，胆汁不分泌造成的。
7、EUS管内超声：1992 年首次应用，成像深度：29mm,及18mm，（探头频率12-MHz，及20-MHz），在区分良性和恶性狭窄方面，IDUS管内超声比ERCP经乳头活检更精准，敏感度及特异度90%。恶性狭窄特点：正常胆管壁回声层壁中断，异常的管壁增厚，高回声肿块，淋巴结增大。EUS 诊断及FNA 细针抽吸：胰腺神经内分泌瘤及淋巴结增大、胆管癌。
8、EUS引导下胆管通路建立、直接胆管镜、胆管镜下的氩离子凝固，探头型激光共聚焦内镜显微：活体内实时成像，放大粘膜层，观察与探头垂直的单个截面平面，诊断恶性狭窄的精度在所有的研究中相当惊人地接近（79%-82%），敏感度和特异度分别为89-98%及67-77%。缺点：只能看见1mm以下的深度，只可看见树木，不可见看见森林。
9、可切除的恶性胆管狭窄的术前胆管引流：不应作为日常手术开展，适应症：急性胆管炎，有症状的黄疸，延后外科手术，需要新辅助疗法，有些专家建议使用金属支架。金属支架有三种，有覆膜、半覆膜、裸金属支架。很多支架都是一根导丝编制的。
10、未覆膜VS覆膜胆道金属支架：在欧美国家曾做过对照试验，对比波科的覆膜支架与裸支架，在通畅性与患者存活率方面无显著差异，覆膜胆道金属支架有更高的支架移位率和胰腺炎可能性。新一代的覆膜支架包括半覆膜支架，临床证实其通畅性比裸支架有优势，移位率也有减少。半覆膜支架的移位率相对于全覆膜支架也有减少。如果要放全覆膜支架，建议避免用于肝门附近的狭窄，放支架前做乳头小切开，有助于减少术后胰腺炎的可能性；支架上部低于胆囊管的开口，以减少胆囊炎的可能性。
11、胆管吻合口狭窄：术后短期不要用球囊扩张，以防撕裂。肝移植术后胆道吻合口狭窄，多支架治疗。
12、一步式支架推送系统（OASIS）：是目前市场上唯一能实现一次导丝插管可以放置多个塑料支架的支架推送器，省去再次插管的需要。在维持通道的情况下，如果需要，可以重新定位或完全退出支架。
13、覆膜金属支架用于良性胆管狭窄：系统性评价及荟萃分析：与多根塑料支架相比，覆膜金属支架可以作为一种救急选项，执行胆管括约肌切开，选择有近端喇叭口或者有防移位翼片的支架，或放入双猪尾支架。一项成本分析研究显示：金属支架比多根塑料支架置入更划算。
14、肝门部胆管癌：每年的发病率1.2/100,000 (美国)，45-95/100,000泰国东北地区。肿瘤标记物：199和CEA的非特异性。内镜下胆道引流术在专家中心开展得最好，图像引导下将支架放入主要的引流肝区，多个支架置入可能受益更多，单侧或者双侧胆管引流术取决于内镜医师的偏好和专业水平，如果内镜引流失败可考虑经皮肝穿刺胆管造影。塑料支架vs金属支架在胆门胆管癌的应用：如果生存期超过6个月，金属支架的放置更具效费比。成功引流的定义为：总胆红素在四周内降低至术前的50%以下。
15、双侧胆道金属支架置入技术：使用大网格的胆道金属支架进行支架嵌套置入，球囊扩张，使用7F支架回收器给支架钻孔，暂时塑料支架置入，双支架。如果放双侧胆道金属支架，建议先放左侧胆管，因为左侧弯曲度大。
16、做为一个内科医生，要与外科和肿瘤科医生团队协作。个人经验：如果晚期癌症，双侧置入塑料支架，还是安抚治疗呢？
17、ERCP导丝进化史：小丑导丝：带刻度，弹性头端，灵敏度高，顺滑，前端25cm带亲水涂层。带圈导丝。
18、肝内导管的选择性放置：耐心，及有经验的助手配合，扭转装置，扭转括约肌切开刀，头端摆动插管，三腔造影导管，成功率从74%增加到91%。
19、胆道扩张球囊：球囊尺寸：4cm×4，6，8，10mm，导管的球囊两端不透X 光标记，使用¼ 或½ 比例造影剂充盈，首个多注水孔设计的球囊导管，在扩张过程中实现同步锚固。球囊扩张治疗狭窄：如慢性胰腺炎引起的狭窄，一般扩一次30秒至60秒，如果应用扩张球囊大于12mm的穿孔率会加大。
20、胆管扩张导管/探条：轴向和径向的力传导，可用于评估狭窄的程度，探条导管直径：6 、7 、8.5 、9 、10 、11.5 French，导丝引导，单个不透X标记（箭头），指示目标直径。
21、困难狭窄的管理：支架取出器。双腔细胞刷：导管直径寸为6和8 Fr；导管前端第5，10和15cm的内镜下参考标记。刷检狭窄一般原则：一般经导丝引导、X光下确认裸露的细胞刷头在狭窄范围内、在狭窄处至少刷15次，刷完后，刷子撤回，经导丝将双腔细胞刷交换出来。胆管狭窄的胆管内活检：选择置入导丝，在透视指导，取活检位置可远及肝门部。
22、胆道导入系统：双腔，导管尺寸10F，头端渐细至6F，标准导丝从顶端伸出，可交换进细胞刷，1.5mm活检钳和针。
23、新型胆道支架：适中的径向力和低的轴向力（首选支架），支架放出80%仍可回收入鞘。每一次扣动扳机，支架放出或回退一定比例的长度扳机驱动系统推送性的最大化和支架嵌顿可能性的最小化。
24、胰管支架：3Fr和5Fr胰管支架没区别，所以3Fr支架现在基本不放了。
25、研究性内窥镜疗法：放射疗法、药物洗脱支架、射频消融疗法、光动力疗法。射频消融疗法治表不治根，所以在美国不用。光动力疗法，现在美国也基本不用了。
26、在美国做ERCP术不放鼻胆管，因为鼻胆管引起病人不适，病人要抗议。如果有适应症，如石头未取尽，我们放双猪尾支架。如果医生认为石头已取尽，我们不放双猪尾支架，病人当天出院。
三、ERCP插管—唐守江教授。
1、壶腹解剖和选择性插管：胆管和胰管插管，壶腹部长度范围为1-8毫米。插管要有壶腹及胆胰管的三维结构：操控轻柔、优质的器械，好的配合辅助。ERCP医生的手很巧，预见性强，要想着自己象眼科医生，轻轻的做视网膜手术，大家都要丰富自己的知识。最终得益的是我们的病人。
2、理想的括约肌切开刀需要什么特性？预弯曲头，提供可靠的导管头端刀向、不致创伤的头端，比如像圆头刀，可识别切割丝插入深度的标记、最佳的切割丝长度、兼容短导丝及长导丝交换技术、可沿导丝作快速交换。
3、造影导管：预弯曲的圆头刀、彩色标记，辅助识别切割丝插入深度、腔道技术既可用短导丝交换也可以使用长，导丝交换、不带导丝或预载导丝套装供选择：205厘米，260厘米，和480厘米。
4、ERCP导丝的演化史：带圈导丝，ERCP 短导丝系统，导丝腔技术：让医生既可以自己控制导丝，也可以用长导丝技术。
5、针刀。
6、电外科主机：一项包含4个临床实验 ，804名患者入组的荟萃分析显示，尽管纯切会增加出血的几率，混合切割并不会明显增加胰腺炎的发生率。部分电外科的发电主机使用脉冲切割模式来减少快速、过度切割的可能性。
7、胆管和胰管插管，副乳头插管与切开：胰腺分裂的患者介入治疗、内镜放置在半长镜身的位置、导丝引导下的括约肌切开术vs 针刀在预先置入的胰管支架之上切开，可在11点的方向（胰管的轴线），括约肌切开后常规放置胰管支架（5F或7F）。
8、胆管困难插管：插管十分钟未成功或5次尝试插管都失败，主要是指ERCP中级阶段而言。10分钟以上胰腺炎明显为增加。尝试导丝插管但是失败后……：1）预切开: 针刀预切开或开窗术，弓刀进入切割，2）导丝胰管占据法，或临时置入胰管支架，3）持续尝试，4）预切开后2-3日内再行ERCP，5）另一位操作专家尝试，6）EUS引导下胆管插管/会师，7）PTC引导下胆管插管/会师。
9、乳头预切开术（进入或通路切割）：仅用于深插管方法失败之后的一些特定情况，用于壶腹内结石嵌顿，将头端压在乳头开口，沿胆总管轴向往上切开，可选择在切开前放置胰管支架，预切开安全吗？ERCP胆管插管困难病例术中，早期的括约肌预切开术并不会增加风险，来自一项随机对照试验的荟萃分析。
10、EUS引导下的胆管通路建立：成功率90%，不良事件率20%，经十二指肠穿刺路径更受欢迎，也比经胃路径更安全，经肝路径的不良事件率约22%，不良事件：胆漏及胆管炎。
11、经皮肝穿路径：增粗胆管的成功率100%，未增粗胆管的成功率＞70%，不良事件：轻度及自限性出血，胆漏。
12、壶腹部结石嵌顿：针刀：结石处针刀预切开乳头或针刀开窗，结石自行排出，用常规的括约肌切开刀扩大乳头切开。括约肌切开刀：用括约肌切开刀插管，与结石并排或越过结石，早期括约肌切开暴露结石并使其脱，扩大或完全切开乳头。
13、乳头周围憩室的插管：导丝往上提中隔，进入胆管。括约肌切开刀和切割轴向应该沿着胆管的十二指肠行程指向远离憩室。
14、外科手术后解剖结构改弯之后的ERCP。BII式胃大切术后的插管：内窥镜逆行推进到十二指肠，内镜解剖和方向是颠倒的，左右方向对调了，胆道在向下指向5点钟的方向。B II 术后解剖下的内镜下括约肌切开可选方式:1）在7F的胆道支架上行乳头针刀切开术，2）用反向刀弓的括约肌切开刀（COOK公司BII），3）旋转标准的括约肌切开刀的把手或导管作切开，4）球囊扩张（括约肌成型术），5）小部分切开 球囊扩张的组合形式。
15、欧洲消化内镜学会关于乳头插管及内镜下括约肌切开（欧洲消化内镜学会关于乳头插管及内镜下括约肌切开（ES ）的临床指南：
侯森林主任点评：唐教授给我们讲了有很多ERCP的操作技巧与细节，以及ERCP诊疗方面的进展，引用了大量研究数据，充满说服力，可见唐教授诊疗思路的规范和严谨，有很多值得我们学习的地方，感谢唐教授精彩的讲座。
四、IgG4相关性胆胰疾病的诊断要点—孟文勃教授（另列专题）。
五、胆总管结石内镜治疗策略——张锎主任。
1、概述：目前ERCP方式清除胆总管结石已成为首选治疗方式。ERCP治疗胆总管结石已得到公认，形成共识和指南。已在全球范围内得到推广和普及；85%—95%的CBDSt可以经ERCP治愈；10%—15%为困难性/难治性结石。
2、术式选择主要原则：根据患者的个体特点和成本效益分析，始终把患者的临床获益放在首位，手术或腹腔镜，ERCP、PTCS。
3、治疗方式：胆囊切除术后单纯胆总管结石，首选ERCP治疗；伴随其他合并症，ERCP治疗可以获益的。胆总管结石合并肝内胆管结石的病人，不建议做ERCP，会出现非常难以控制的感染。以下情况原则上适宜手术或PTCS：1）合并肝内胆管结石或合并胆囊结石有一期治疗意愿的，2）合并胆管狭窄，ERCP有难度或治疗远期效果不确定的；3）ERCP难度极大有无法成功可能。
4、ERCP术前准备：1）是否有更好的治疗方案？2）术者的技术水平是否能够顺利完成？3）术中出现问题有没有充分的补救措施？4）是否有充足的器械以应对所有可能出现的困难？5W原则：Why?What? When?Who?How?总之，病人受益最大化、创伤最小化。
5、手术器械的准备：3.8mm/4.2mm工作管道的治疗性内镜、三腔切开刀，针状刀，DUIL刀，导丝、机械碎石网篮/取碎石一体式网篮、取石网篮：钻石型、八股丝、螺旋形等，扩张气囊（8mm—15mm）及取石球囊，应急碎石器（极少用但需必备）很重要。各种规格的塑料支架（圣诞树或侧翼）及鼻胆管（猪尾或直头）。
6、ERCP术前准备之术前设计：1）根据临床资料确定是否ERCP以及基本技术路线：普通取石？机械碎石？激光碎石？塑料支架？2）根据术中乳头及胆管造影情况决定具体方式：多大切开？多大扩张？是否碎石？如何碎？3）网篮取石？球囊取石？
7、ERCP术中设计：1）如何确定乳头括约肌切开的大小？取决于胆总管结石大小、多少、乳头结构特点以及是否扩张。2）如何选择扩张气囊的直径？取决于乳头结构特点、胆管出口端直径、最大结石的横径。3）如何选择技术路线？取决于病人身体耐受情况、合并症、近期或远期需要处理的其他问题。选择原则：安全、高效、病人获益最大。
8、胆总管结石内镜治疗技术的选择：ERCP EST 取石、ERCP 小切开 扩张 取石、球囊扩张取石更有效，可防止胰腺炎的发生。ERCP 中切开 扩张 机械碎石 取石、ERCP 中切开 大扩张 取石、ERCP 中切开 塑料支架、ERCP 中切开 大扩张 Spyglass 激光碎石 取石。
9、困难性/难治性胆管结石：常规方法取石失败或需要特殊技术路线方能成功，占5%—10%。分类：1）结石因素或胆管形态因素：大结石、充满型/铸型结石、嵌顿结石、合并狭窄、S型胆管等，2）解剖因素：消化道重建术后、憩室旁/内乳头、异位乳头。3）患者因素：超高龄、严重的基础疾病、潜在出血倾向。
10、困难性/难治性胆管结石的处理策略：常规ERCP取石失败的病例进一步的决策取决于失败的原因。1）内镜下乳头大气囊扩张术（EPLBD）；2）碎石术:内镜下的机械碎石术（EML）、ERCP 直视下胆道镜的激光碎石术（EHL）、体外震波碎石术（ESWL），3）胆道塑料支架置入或联合药物治疗（UDCA），ERCP联合PTCD或PTCS 。
11、良好的结石出路：
12、EPLBD：选择适宜直径的气囊：最大结石直径、乳头形态、胆管出口段直径；合并憩室时尤其慎重选择；长、大乳头建议中切开，或大切开，不建议单纯EPLBD；合并胆管狭窄时禁用大气囊扩张。个人不用大于15mm以上的球囊扩张。
13、经典的取石技术路线及注意事项：小/中切开 适度扩张 取石/（碎石）。1）切开目的主要是可以引导扩张的方向，2）扩张前做切开可以有效降低术后胰腺炎（PEP）的发生，3）大切开 过度/过快扩张均易导致穿孔，4）达75%最大压力蜂腰依旧，应避免继续强力扩张，5、应敏锐的发现隐匿的胆管狭窄，及时调整技术策略。
14、取石网篮嵌顿：预防方法：1）ERC之后评估可能遇到的困难，2）确定合适的技术路线，
3）充分解决所有的困难后再行取石。解决办法：1）释放结石后机械碎石，2）退出镜子，再进镜，助手轻轻拉住网蓝，针刀多点切开--出血、穿孔风险高，3）选用更大的气囊继续扩张，4）应急碎石--出血、穿孔风险高。5）退出镜子，再进碎石网蓝，连同取石网蓝和结石同时碎掉。
14、充分的碎石手段：
15、机械碎石（ML）：前提：网篮可以套住结石，目前一般所用碎石网篮开口幅在30-42mm，35mm常见，胆总管充满型结石或结石太大，无法套住结石→LL/EHL。ML如何顺利套住结石并锁定？1）送镜身保证胆管-结石-网篮同轴，2）如充满型可以用取石气囊分离结石间距，3）保证打开时网篮最大的宽径与结石同一水平，4）在结石下方向上推送网篮可以打开的更大，5）套紧结石后保持竖直同轴下碎石。
16、充分的碎石手段：基于直视下胆道镜操作的碎石手段，胆道子母镜或Spyglass，尤其适用于ML无法完成的巨大结石的碎石工作，可能需多次内镜操作，文献报道结石取净率87-100%，并发症主要为出血、穿孔。
17、姑息性治疗手段：经内镜胆道支架植入术（ERBD）：适合年老体弱、合并症多、难以耐受长时间内镜操作、存在手术治疗禁忌者；文献报道，术后3-6个月后结石缩小率可达70%，二次取石结石取净率高达93-97%，推荐多根支架同时放置，可配合术后口服消炎利胆药物治疗。每3个月更换？按需更换？一年以上支架通畅率明显下降，不适合为永久性治疗方案，仅为过渡性的姑息性治疗方案，推荐如无症状6个月更换支架或取石。
18、其他治疗手段：经皮胆道镜取石术（PTCS）：治疗效果显著，结石取净率高，尤其适用于存在手术及内镜治疗禁忌的高风险病人或急危重症，治疗时间长，病人依从性差。
19、取石流程：
20、小结：1）术前MRCP充分评估并初步确定技术路线；2）术中结合ERC和乳头情况、现场的器械等制定适宜的对策；3）EST EPBD ML--经典的内镜取石术式；4）ERCP全程挑战无处不在，勤动脑勤修正。5）安全有效解决问题是永恒的原则。
侯森林主任点评：感谢张主任精彩实用的讲座，其中术前术中的设计，困难性结石的技巧，Spyglass治疗大结石等方法都值得我们好好学习和体会。
六、ERCP穿孔的原因分析及防治——侯森林主任。
1、概述：穿孔的特点：少见、严重、难以预料，发生率0.2-0.5%，病死率16-18%。有镜子进入心包的报道，穿孔就象是达摩克利斯之剑“悬顶之剑”，重要的是医院不能给病人带来伤害。
2、穿孔的分度：轻度：微小穿孔经胃肠减压等3天内痊愈；中度：明确的穿孔，保守治疗4-10天痊愈；重度：保守治疗10天以上痊愈，或需手术、介入治疗。
3、穿孔的分型：Howard分型：Ⅰ型，导丝引起的穿孔；Ⅱ型，壶腹部周围、后腹膜穿孔；Ⅲ型，远离乳头部的穿孔。Stapfer分型：Ⅰ型：十二指肠内、外侧壁穿孔，常由于内镜操作不当直接造成，这一类型的穿孔通常较大，引起腹腔内或腹膜后持续大量的外漏，临床上常需立即手术。Ⅱ型：壶腹周围的损伤，需根据上消化道造影或CT以观察其损伤外漏程度。Ⅲ型：损伤涉及远端胆管的损伤，多由于导丝或网篮器械损伤所致，穿孔往往较小。Ⅳ型：损伤仅表现为腹膜后积气，实质上不是真正穿孔或微小穿孔。Kim分型：EPCP操作过程主要分为3步：第一步，插镜；第二步，插管；第三步，导丝或网篮探查胆管和胰管。Kim等依据造成损伤的机理将穿孔分为3型:Ⅰ型，镜头造成穿孔; Ⅱ型，插管或括约肌切开刀造成穿孔;Ⅲ型，导丝或网篮造成穿孔。还有一种穿孔是支架置放后支架脱落引起的，可发生在ERCP术后任何时间，有时需手术治疗。
4、穿孔的原因分析：患者相关的危险因素：低蛋白血症导致肠壁水肿；腹部手术史，腹腔粘连；食管憩室；食管、胃腔、十二指肠球部溃疡；十二指肠球部憩室；乳头旁憩室的解剖异常；Oddi括约肌功能不良和胆总管扩张；十二指肠球部良性狭窄；消瘦、营养不良；放疗后，放疗病人本身可以出现自发性穿孔。胆胰管的汇合部的生理变异如胆胰管共同管道过短或同一开口但中间有隔膜、壶腹部曲度过大、乳头开口狭小、乳头位于憩室内或憩室旁等均可造成插管困难。操作者（技术）及操作相关的危险因素：梨状隐窝穿孔；食管憩室的穿孔；乳头旁憩室穿孔；上消化道手术史、胃大部切除（毕2式）术后；十二指肠乳头对侧壁的穿孔；一旦证实十二指肠狭窄，尤其是十二指肠球部溃疡应及时放弃或改用其他方法；十二指肠镜刚过幽门或不到乳头即拉镜子；十二指肠镜是侧视镜，视野受到限制。
5、操作者（技术）及操作相关的危险因素：插管穿孔：导丝、内支架；切开方向偏离、过大或者弓刀裸露钢丝伸入胆道过长；操作时间过长；乳头预切开或开窗术，自己使用针刀一年不到10例，以轻柔的插管手法解决问题。无胆管扩张、乳头较小者。插管困难：乳头旁巨大憩室、盲目进行导丝试探；因胆总管内结石较大，导致胆总管下端壶腹部、乳头口撕裂；乳头预切开过深、过大；乳头狭窄时予扩张球囊扩张时，球囊内气压过大，导致乳头处黏膜及Oddi括约肌撕裂；胆管狭窄扩张、胰管狭窄扩张、取石网篮或切开刀；胆总管狭窄明显不适宜扩张。胆管和十二指肠的夹角是41度，反复进出网篮、取碎石一体网蓝插管要轻柔。
6、插管穿孔：正常插管，无轮是胆管还是胰管都是非常顺畅的。由于插管引起的穿孔较小，临床症状隐蔽，其临床表现和急性胰腺炎极为相似，早期诊断困难。其非手术治疗原则和胰腺炎一致，所以早期没有明显穿孔征象的病人可暂按胰腺炎处理，严密观察症状体征的变化，必要时借助CT诊断，随时调整治疗方案。手术过程非常顺利也是造成早期诊断困难的因素。如果穿孔较大，随着消化液的漏出，病人逐渐出现腹膜炎体征、X 线透视下发现造影剂外漏和腹腔游离气体。如果没有上述表现也不能完全排除穿孔，临床上应对可疑病人严密观察。
7、解剖特点：腹膜后间隙：腹后壁腹膜与腹内筋膜之间，上方至膈，下达骶岬、骨盆上口处，下与盆腔腹膜后间隙延续。腹膜后隙内有胰、十二指肠的大部分、肾、肾上腺、输尿管腹部、大血管、淋巴结和神经等器官结构，并有大量疏松结缔组织。胰头后方无腹膜，只借疏松结缔组织与第十二胸椎、第一腰椎及右膈脚相邻。十二指肠降部后侧与右肾内侧缘、肾蒂、右侧输尿管、下腔静脉相邻，降部内侧缘与胰头紧密相连。因此，组织间隙一旦被打开，气体和胆汁就可以沿着这些间隙迅速向腹膜后间隙扩散、聚集。
8、穿孔的术中诊断：早期诊断至关重要。患者腹痛腹胀，胆汁具有刺激作用；镜下直视见黏膜穿孔样变及上消化道腔外组织；皮下气肿。肠道充气压力高，一旦穿孔后气体可进入后腹膜，进而弥散至皮下间隙，出现胸部及颈部皮下气肿，这是早期诊断穿孔的一个特异性体征；插管偏离了胆胰管的方向；X线下透视见腹膜后、膈下游离气体或造影剂外泄改变。发现异常解剖结构、肝影、肾影等。
9、穿孔的术后诊断：对怀疑穿孔者应多次B超、CT检查动态观察；皮下气肿；逐渐加重的腹痛、腰背部疼痛和发热；CT示后腹膜积气（对气体很敏感）；腹平片隔下游离气体后腹腔气肿或者造影剂外漏只能说明有穿孔，漏出气体或造影剂的量与穿孔大小并不相关，而是与内镜操作时充气量以及穿孔后ERCP持续时间相关。所以这些并不是评估穿孔严重程度及需要手术治疗的依据；后腹膜渗出液量的变化；穿孔后病情迅速恶化者，预后差。
10、穿孔的鉴别诊断：术后胰腺炎（PEP）：将PEP定义为ERCP术后出现持续性的胰腺炎相关的临床症状(如新出现的或加重的腹部疼痛)伴有术后24小时血清淀粉酶超过正常上限的3倍，并且需入院一天以上；腹部CT。十二指肠穿孔的特点：腹痛剧烈，腹部体征轻；右侧腹膜后渗出明显，而胰体尾部病变很轻；右侧腹膜后有气体；淀粉酶也可以升高。
11、穿孔的治疗概述：据统计外伤性十二指肠穿孔后24 h以内手术者死亡率5%～11%，超过24小时者死亡率40%～50%。ERCP术后并发十二指肠穿孔与外伤性十二指肠穿孔不同，常较局限，约86%可保守治疗，无须手术。因为检查的病人肠道都作过准备，比较清洁，并且漏出的以气体为主，腹腔污染轻。穿孔较小，检查时肠道充气内压高，即使小的穿孔亦会有气体漏出，出现腹部症状和体征，术中大都能及时发现和制止。当肠内抽气内压降低后，小的穿孔往往能自行闭合。12427例患者中的75例穿孔患者总结后，有53例(71%)的患者经非手术治疗治愈。
12、穿孔的治疗病情观察注意事项：1）动态观察病情。2）如无肠漏或检查末见积液继续非手术治疗；以后如发现局限脓肿可在B超或CT引导下经皮引流脓液。3）穿孔一般在1周左右愈合。4）出现以下情况应积极手术治疗：观察过程中，病人腹痛、发热、腰背部水肿等症状加重。观察中病情加重出现弥漫性腹膜炎。鼻胆管造影显示大量造影剂外溢或膈下、腹膜后气体明显。CT检查显示腹腔内或腹膜后大量积液。活动性出血。非手术治疗后仍然严重败血症。术中发现穿孔在十二指肠内外侧壁或内镜捅穿肠壁（往往穿孔较大）。
13、穿孔的治疗原则：Ⅰ型：临床上常需立即手术或者金属夹闭合（和谐夹、OTSC夹）。Ⅱ型穿孔的处理策略上首选非手术治疗，但需要说明的是大多数造成严重后果甚至死亡的往往是Ⅱ型穿孔，其原因是术中发现相对困难，术后也易与胰腺炎混淆，而延误治疗造成严重后果。Ⅲ型穿孔由导丝或网篮造成胆管损伤为主，在胆管得到充分减压、引流的情况下可自行愈合，因此Ⅲ型穿孔主张放置鼻胆管或之后保守治疗。支架引起的穿孔根据临床情况。
14、穿孔的非手术治疗：如术后发现穿孔一般不重新作ERCP进行胆管引流，因为这样会加重穿孔，恶化病情。术后立即禁食行胃肠减压。鼻胆管引流，通畅引流胆汁。抑制胰液分泌。抗感染。营养支持。严密观察。………单独或联合使用纤维蛋白黏合剂喷洒创面，有时也能有效封闭穿孔。将覆膜金属支架应用于Ⅱ型穿孔。堵漏、减少向后腹膜的引流。金属夹（和谐夹、OTSC夹）。
15、穿孔的手术治疗：对于穿孔没有最佳手术方式，强调腹膜后间隙和胆管同时切开引流。只有按照患者实际情况，施行个性化手术方案，才能达到更好的效果。1）胆管T管引流 穿孔修补 腹腔冲洗 腹腔引流术；2）胆总管切开T管引流 穿孔修补 胆肠吻合术 腹腔冲洗 腹腔引流术；3）脓肿置管引流 空肠造口 腹腔冲洗 腹腔引流术；4）单纯后腹膜引流术；5）十二指肠穿孔修补 T管引流术、胆总管探查 T管引流术；6）胰十二指肠切除术。
16、穿孔的预防：前视镜：建议用前视镜对毕Ⅱ式术后患者行ERCP操作。对于视野难暴露的部分患者，更换使用带透明帽的前视镜，可能更高效，前视镜缺点是没有抬举器。导丝引导插管技术减少ERCP并发症的意义：1）减少插管的次数，提高插管成功率。2）减少了预切开的应用。3）通过导丝可以更准确地将各种治疗器械导入目标管道内，利用导丝进行各种器械的交换，减少了插管的次数。4）使操作更准确、更安全。5）导丝保留法，导丝保留在胰管，“双导丝”。
17、预防穿孔细节：细节决定成败：1）结石较大引起撕裂，要碎石或者其他术式。2）及时置入鼻胆管或胰管支架支架引流，以降低胆管的压力并减少胆胰液的外漏，进而减少腹腔及腹膜后的腐蚀性及合并细菌感染的机会，有利于穿孔的愈合。3）乳头预切开要求操作者具有较高的熟练程度，切开过深、过大均可至穿孔。4）尽量避免EST穿孔，小切开加乳头括约肌气囊扩张术(EPBD)。5）取石时，水囊扩张时水囊的直径要小于胆管的直径。6）带导丝的聪明刀可避免损伤憩室边缘。7）控制切开速度和及时调整切开方向，切开的方向要向11点，而不是1-3点。8）在施行EST时宜采用退刀切开法，电切时电流不宜过高。9）助手与术者密切配合，接触乳头时切开刀张力不宜过度绷紧，最好先用抬钳器抬一下。10）憩室旁乳头不宜大切开。11）术前充分评估行ERCP的必要性, 严格把握ERCP适应证。12）重视患者围手术前的评估，包括患者的年龄、原有基础疾病的处理、手术史等，尤其对于高龄伴有心肺疾患和既往上腹部手术史的患者，在术前做好基础疾病的处理和相关手术预案，因为一旦发生穿孔，可能需手术干预，但高龄伴有心肺疾患无疑会增加手术风险和不良预后。13）注意十二指肠乳头对侧壁的穿孔。14）行胆管胰管支架置入后，暴露于十二指肠段不宜过长。14）对于胆总管或1, 2级肝内胆管狭窄时，拟行扩张前, 最好先予IDUS腔内超声对周边组织进行超探，采取扩张探条进行扩张时必要从小直径开始逐渐递增。15）动作轻柔，忌用暴力。16）尽量缩短手术时间和采用简单有效的处理方法。
18、小结：精准操作、重在预防；追求医疗安全，持续改进医疗质量，降低不良事件。1）充分的术前准备，术前评估，严格掌握ERCP适应证和禁忌证；不做不该做的病人，不做做不了的病人，阅读病人的影像资料，充分准备器械和附件：应急碎石器、备品。2）规范的术中操作，加强技术培训，掌握娴熟的操作技巧。3）避免“易变难”，选择性插管，遵循胆管，胰管走行轨道；4）避免乳头及组织显影，肿胀；4）遇到插管困难时，避免粗暴、机械、反复刺激损伤乳头及开口；5）合理的切开；准确的取石；及时发现穿孔，充分的胆道引流。6）严密的术后监护：腹痛、发热等，注意跟急性胰腺炎鉴别。及时诊断、早期治疗。
培训班全体人员合影
侯主任授课
认真听课的学员
以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2017-06-11参加河北医科大学第二医院胆道微创外科“2017年第二期ERCP手把手培训班”的理论培训笔记。感谢侯森林主任给予的学习机会。本次听课给我最大的感受就是：1、壶腹部长度范围为1-8毫米，胆管和十二指肠的夹角是41度，插管要有壶腹及胆胰管的三维结构：操控轻柔、优质的器械，好的配合辅助。2、ERCP医生的手很巧，预见性强，要想着自己象眼科医生，轻轻的做视网膜手术。3、做为一个内科医生，要与外科医生团队搞好关系。4、ERCP全程挑战无处不在，穿孔可发生在ERCP术后任何时间，要勤动脑勤修正，安全有效解决问题是永恒的原则。5、目前ERCP方式清除胆总管结石已成为首选治疗方式。6、EPLBD：选择适宜直径的气囊：最大结石直径、乳头形态、胆管出口段直径；合并憩室时尤其慎重选择；长、大乳头建议中切开，或大切开，不建议单纯EPLBD；要学会敏锐的发现隐匿的胆管狭窄，及时调整技术策略，合并胆管狭窄时禁用大气囊扩张；胆道扩张球囊大于15mm的穿孔率会加大；达75%最大压力蜂腰依旧，应避免继续强力扩张。7、经内镜胆道支架植入术（ERBD）：适合年老体弱、合并症多、难以耐受长时间内镜操作、存在手术治疗禁忌者；术后3-6个月后结石缩小率可达70%，二次取石结石取净率高达93-97%，推荐多根支架同时放置，可配合术后口服消炎利胆药物治疗。8、取石网篮嵌顿解决办法：1）释放结石后机械碎石，2）退出镜子，再进镜，助手轻轻拉住网蓝，针刀多点切开--出血、穿孔风险高，3）选用更大的气囊继续扩张，4）应急碎石--出血、穿孔风险高。5）退出镜子，再进碎石网蓝，连同取石网蓝和结石同时碎掉。9、BII式胃大切术后的插管：内窥镜逆行推进到十二指肠，内镜解剖和方向是颠倒的，左右方向对调了，胆道在向下指向5点钟的方向。10、选择置入导丝，在透视指导，取活检检位置可远及肝门部。