让人又爱又恨的激素，在新冠肺炎治疗时究竟该怎么用？
◎ 科技日报记者 张佳星
在治疗冠状病毒感染是否使用激素的问题上，人类的探索随着认知的深入不断调整，整个过程就像“拔河”。
2003年非典时期，激素类药物救治大批病人，但也带来了股骨头坏死等严重并发症，这时的激素使用“拔过头”了。而新冠治疗又“拔回来”，疫情早期，激素治疗的态度相对审慎。
有没有一个指标可以作为激素使用的“平衡线”？1月5日，《细胞·代谢》在线发表了武汉大学研究成果，该研究通过对来自湖北省21家医院12862例COVID-19住院患者进行回顾性分析发现，患者血常规指标中中性粒细胞—淋巴细胞比值（NLR）能够提示糖皮质激素的使用。
“我们对血常规的10个指标进行了计算分析，发现中性粒细胞计数和淋巴细胞计数是跟新冠肺炎死亡率最相关的两个指标，把这两个指标做比值后形成了NLR；NLR比我们计算的其他任何一种指标的预测能力都要更强，与新冠患者的死亡风险和使用激素是否获益密切相关，从而找到了激素用药‘边界’。” 共同通讯作者之一、武汉大学教授张晓晶告诉科技日报记者。
让人又爱又恨的激素，需善加利用
据世界卫生组织（WHO）官方网站，截至1月4日，全球范围内累计新冠确诊病例超过8599万例，累计死亡人数超过185.9万人，累计确诊人数和死亡人数，仍在不断攀升。激素被认为是目前唯一能够有效降低新冠肺炎患者死亡率的治疗药物，但是激素对于改善新冠肺炎患者的临床结局和降低死亡率的作用一直存在很大的不确定性。
由于非典期间过量使用带来的前车之鉴，激素在新冠肺炎治疗中一直存在巨大的争议，临床医生的态度明显分为两派：一派认为激素应尽早使用，激素的抗炎功能显著，当患者出现严重炎性反应时，使用激素有助于抑制炎性分泌物，增强肺部功能，降低患者死亡率；另一派认为激素弊大于利，新冠肺炎患者用大剂量激素治疗存在继发感染、病毒清除时间延长、升高血糖等风险。
在此次新冠肺炎的诊疗中，我国从一开始就对糖皮质激素类药物的使用表现出了谨慎的态度，激素使用有较为严格的限制条件。在国际上，WHO早期曾旗帜鲜明地表达了反对态度。
2020年7月至9月之间，针对新冠患者使用激素是否获益的临床试验结果陆续发布，提示激素对于重症患者具有明显的保护作用。2020年9月2日，WHO经过对随机临床试验的前瞻性荟萃分析，发布新的激素使用指南，建议使用全身用糖皮质激素来治疗重症和危重症新冠肺炎患者；条件性建议在治疗非重症新冠肺炎患者中不使用糖皮质激素。
令医疗界又爱又恨的激素，需要明确、客观、可量化的指标，才能得到善加利用。尽早明确激素药物的“使用边界”是新冠肺炎治疗中迫切需要解决的临床问题。
挖掘数万名患者数据，“6.11”成关键指标
针对这一亟待解决的临床难题，研究团队收集了湖北省21家医院新冠患者临床数据，建立了一个超过15000位新冠住院病人的数据库（这也是全球最大的新冠住院患者数据库之一），希望在过往的诊疗数据中总结出能够应用于临床的经验和指南。
团队前期通过分析资料，根据纳排标准，排除了2787名患者，包括1787名没有完整电子病例的患者、165名妊娠期女性、51名死于其他疾病的患者、62名肝硬化患者、133名年龄小于18岁的患者、392名肾病4期及以上的患者、76名因其他非新冠肺炎疾病使用糖皮质激素的患者、121名使用糖皮质激素小于3天的患者。
通过严格的建模计算、分析、验证，研究团队发现：“中性粒细胞—淋巴细胞比值（NLR）”与新冠患者的死亡风险以及使用激素是否获益密切相关。当NLR值高于6.11时，使用激素和降低死亡率改善预后显著相关；当NLR值低于6.11时，使用激素不仅不能获益，反而会增加高血糖和感染的风险。
这一回顾性研究发现，6.11的NLR值成为激素使用的“边界”。
“我们的研究提供了可量化的指标，帮助临床医生更好的判断使用激素的时机。”张晓晶说，但此项研究也存在局限性，由于分析基于国内数据，具体的指标和数值还需要进一步在中国以外地区验证，此外回顾性研究有其本身的局限性，结论需要前瞻性和临床试验验证。
简便易行低门槛，更大范围帮助医生临床诊疗
研究回答了“新冠患者在怎样的情况下使用激素药物治疗可获得最大益处”的问题，而且NLR是最容易获得的血常规数据之一，其临床使用简便、高效、易行，普通医院、包括第三世界国家的医疗机构也可以很容易进行临床应用，希望帮助临床医生更准确的判断使用激素的时机。
此外，论文也提示了糖尿病患者使用激素治疗要非常谨慎。新冠肺炎合并糖尿病将显著增加患者死亡率，而激素一个不可忽视的副作用就是升高血糖。团队在糖尿病患者中进一步分析了激素使用对死亡率和治疗效果的影响，发现糖尿病患者中使用激素不能明显降低死亡率或改善治疗效果，反而会增加继发感染和升高血糖的副作用。
世卫组织数据显示，感染新冠病毒后的死亡率并不高，大概在0.6%左右。但这一数字会随着年龄增长急剧上升，主要原因是新冠合并基础病后导致死亡率明显上升。其中，尤以心脑血管和代谢性疾病最为显著。研究团队在疫情期间第一时间投入科研抗疫，发挥科研优势，尽可能多地研究了新冠肺炎合并心脑血管和代谢性疾病后该如何治疗，以指导临床救治，目前团队已累计发表与新冠临床治疗有关的医学论文13篇，其中关于新冠肺炎合并高血压患者是否能使用普利和沙坦类降压药的研究被美国心脏学会评选为“2020年十大心脑血管研究进展”之一。
论文链接：
https://www.cell.com/cell-metabolism/fulltext/S1550-4131(21)00002-4
来源：科技日报 文中图片由作者提供