补中益气汤立方原意
补中益气汤立方原意
李东垣的补中益气汤是广为人知的著名方剂，历版方剂学教材均收录此方，并作方解阐释。我觉得这些方解，是便于初学者理解的，有助于临床应用的。然而，如果想因此而深入学习东垣著作中的诸多方剂，恐怕是不那么容易的，因为这些方解离其原意尚有不少距离。
不妨先看看东垣自述“立方本旨”：
“夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺气受邪，须用黄芪最多，人参、甘草次之。脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理，不令自汗，损其元气。上喘气短，人参以补之。心火乘脾，须炙甘草之甘以泻火热，而补脾胃中元气；若脾胃急痛并大虚，腹中急缩者，宜多用之，经云‘急者缓之’。白术苦甘温，除胃中热，利腰脐间血。胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解，而实其表也，又缓带脉之缩急；二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也。气乱于胸中，为清浊相干，用去白陈皮以理之，又能助阳气上升，以散滞气，助诸甘辛为用。口干嗌干加干葛。脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火，日渐煎熬，血气日减，心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦，病名曰悗。悗者，心惑而烦闷不安也，故加辛甘微温之剂生阳气，阳生则阴长。或曰：甘温何能生血？曰：仲景之法，血虚以人参补之，阳旺则能生阴血，更以当归和之。少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火。如烦犹不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降。如气浮心乱，以朱砂安神丸镇固之则愈。”（《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》）
一、解读补中益气汤的“立方本旨”
首先要理解文中的“心火”即“阴火”，这是东垣学说中最重要的概念。然而，东垣有关“阴火”的论述散见各处，表达也不尽一致，故后人理解也多有分歧。本文不作繁琐考证，据东垣原著择要分析如下：
1．“阴火”产生的根本原因
东垣说：“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食人胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。既脾胃有伤，则中气不足；中气不足，则六腑阳气皆绝于外。故经言五脏之气已绝于外者，是六腑之元气病也。气伤脏乃病，脏病则形乃应，是五脏六腑真气皆不足也。唯阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉。其中变化，皆由中气不足，乃能生发耳。后有脾胃以受劳役之疾，饮食又复失节，耽病日久，事息心安，饱食太甚，病乃大作。”（《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》）可见，中气不足是“阴火”产生的根本原因。
2．“阴火”形成的主要机制
(1)“脾胃之气下流”：脾胃虚衰，中气不足，“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行，则无阳以护其荣卫，不任风寒，乃生寒热，皆脾胃之气不足所致也。”（《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》）
(2)“阴火上冲”：“脾胃气虚，则下流于肾”，肾属下焦，而阴火，“起于下焦”，上冲，“乘其土位”，又名心火，因为“其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞络之火，元气之贼也。”（引文俱见《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》）
3．“阴火”形成的次要机制
“脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减，心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦，病名曰悗。”（《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》）“阴火”炽盛，则伤生发之气，荣血大亏；反过来，荣血大亏，更加剧“阴火”炽盛，可谓恶性循环。所以，荣血亏虚应属形成“阴火”的次要机制。
4．“阴火”涉及的主要脏腑
(1)脾胃：脾胃虚衰则中气不足而下行，是“阴火”形成的根本原因和始发因素。“阴火”上冲，又乘其土位，影响脾胃的功能。
(2)肾：脾胃气虚，则下流于肾，“躁热发于肾间”（《内外伤辨惑论·辨寒热》），阴火上冲。
(3)心肺：“若胃气平常，饮食人胃，其荣气上行，以舒于心肺，以滋养上熊之皮肤，腠理之元气也；既下流，其心肺无有禀受，皮肤间无阳，失其荣卫之外护，故阳分皮毛之间虚弱，但见风见寒，或居阴寒处，无日阳处，便恶之也。”（《内外伤辨惑论·辨寒热》）这是一方面。另一方面，“阴火”系于心，心不主令，相火代之。其内涵可能是指“阴火”在上冲过程中表现出类似心火的征象。
用图表表示如下：
二、理解“阴火”的形成原因与机制
当理解了“阴火”形成的原因与机制时，我们自然就能理解治疗要抓住这样几个环节：补脾胃，升阳气，泻阴火，补肺气，滋荣血。补中益气汤的立方本旨大抵如此。下面再对具体用药作些分析。
1．黄芪
李东垣对黄芪论述，摘引原文如下：
“补肺气，实皮毛，泻肺中火……善治脾胃虚弱。”（《药类法象》）
“（人参、黄芪）益元气而泻火邪。”（《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》）
“肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理，不令自汗，损其元气。”（《内外伤辨惑论。饮食劳倦论》）
“补五脏诸虚不足，而泻阴火，去虚热……退热之圣药也。”（《用药心法》）
“（黄芪、甘草、人参）除湿热、烦热之圣药”（《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》）
可见，按东垣的认识，黄芪可补脾胃、益元气，补肺气、实皮毛，泻阴火而退热。
2．人参
李东垣对人参论述，摘引原文如下：
“治脾肺阳气不足，及能补肺，气促、短气、少气。补而缓中，泻脾肺胃中邪火，善治短气。非升麻为引用，不能补上升之气。”（《药类法象》）
“上喘气短，人参以补之……脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气；荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减。心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦，病名曰悗。悗者，心惑而烦闷不安也，故加辛甘微温之剂生阳气，阳生则阴长。或曰：甘温何能生血？曰：仲景之法，血虚以人参补之，阳旺则能生阴血……”（《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》）
“（人参、黄芪）益元气而泻火邪”。（《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》）
“（黄芪、甘草、人参）除湿热、烦热之圣药”（《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》）
按东垣的认识，一方面，人参与黄芪治中气不足、阴火上冲的主要作用环节是相似的，而对气促、气短、少气之类症状尤效；另一方面，东垣赞同仲景之法，血虚以人参补之，阳旺则能生阴血，故人参还作用于形成“阴火”之次要机制。
3．甘草
李东垣对甘草论述，摘引原文如下：
“心火乘脾，须炙甘草之甘以泻火热，而补脾胃中元气；若脾胃急痛并大虚，腹中急缩者，宜多用之，经云‘急者缓之’。”（《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》）
“（黄芪、甘草、人参）除湿热、烦热之圣药。”（《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》）
“生用大凉，泻热。火炙则温，能补上中下三焦元气。调和诸药，共为力而不争……补脾胃不足，能大泻心火需用之。”（《药类法象》）
按东垣的认识，炙甘草补脾胃、益元气，补肺气、实皮毛，泻阴火、除烦热，其作用面不及人参、黄芪之宽。
4．白术
东垣说“白术苦甘温，除胃中热”（《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》），可理解为有弱的补脾胃、泻阴火作用。
5．当归
东垣说“血虚以人参补之，阳旺则能生阴血，更以当归和之”（《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》），当归在补中益气汤中作用于形成“阴火”之次要机制。
6．升麻、柴胡
东垣说：“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解，而实其表也，又缓带脉之缩急；二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也。”（《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》）可见，升麻、柴胡作用是比较专一而可倚重的，即主要作用于升阳气这一环节。
7．橘皮
橘皮亦升阳气而较弱，并有调理气机之功。东垣说“气乱于胸中，为清浊相干，用去白陈皮以理之，又能助阳气上升，以散滞气，助诸甘辛为用”。（《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》）
以上，大致把李东垣的“阴火”理论、补中益气汤的处方大意和具体的用药心法讲清楚了。然而要真正理解东垣的意图，还需要更深入地阅读原著，包括归纳散见各处的有关阴火论述，将东垣创制的大量方剂比对研究，同时要研究东垣的具体用药。本文只是开了一个头而已。
写于2010年5月12日