急性脑梗死头MRI的临床特点，超强解读
第二届华山认知与脑疾病国际论坛暨第十五届中国神经病学论坛启动会于2021年8月5日-6日线上取得圆满成功，来自中国医科大学附属第一医院神经内科的何志义教授为我们分享了主题为“急性脑梗死头MRI的临床特点”的精彩讲座。
由于内容较多，篇幅有限，我们将拆分为多个部分进行讲解，这是第一部分——颈内动脉的重要分支供血区梗死。
先简单地看一下脑的血管、血液供应图。
脑的血管供应
脑的血液供应
1
颈内动脉的重要分支供血区梗死
接下来，何志义教授将以大脑前动脉、大脑中动脉、脉络膜前动脉的顺序和大家分享一下。
1.大脑前动脉供血区梗死
【病例1】
患者女，60岁，以“右侧肢体活动不灵10天”为主诉入院。10天前，无诱因出现右侧肢体活动不灵，不能站立，10分钟后缓解。次日复发一次，后又复发一次持续不缓解，但仍可行走。病来无头晕、头迷及头痛。既往史：高血压10余年。查体：神清语明，颅神经查体未见异常。右侧肢体肌力Ⅳ级。Babinski征（L：-，R：±）。
颅脑MRI可见左侧额叶、拼胝体膝部T2高信号
【临床诊断】
左侧大脑前动脉供血区梗死。
【病例2】
患者女，57岁，以“吃饭费力、双下肢无力4个月”为主诉入院。患者4个月以来，吃饭费力，不爱说话，一阵明白，一阵糊涂，双下肢无力，二便失禁，无抽搐。查体：神清语明，双瞳孔等大正圆，直径≈3.0mm，光反应灵敏。双上肢肌力V级，双下肢肌力Ⅲ级。BCR（L：++，R：++），PSR（L：++，R：++）。Hoffmann征（L：-，R：-），Babinski征（L：-，R：-）。共济运动和感觉查体未见异常。
颅脑CT示双侧额叶内侧、双侧尾状核头及壳核前部梗死（如黄色箭头所示）
【临床诊断】
双侧大脑前动脉供血区梗死。
【病例3】
患者女，59岁，以“发热10余天，双下肢无力12天”为主诉入院。患者10余天前无明显原因出现发热，体温38.2℃，4天后出现昏迷，双下肢无力，大小便失禁。查体：神志清楚，言语正常。双瞳孔等大正圆，直径≈3.0mm，光反应灵敏，双眼向各方向运动充分，无眼震。双侧额纹以及鼻唇沟对称，软腭及悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中，颈强阳性。左上肢近端肌力V级，远端肌力V级，左下肢近端肌力0级，远端肌力0级；右上肢近端肌力V级，远端肌力V级；右下肢近端肌力0级，远端肌力0级。四肢肌张力下降。双下肢痛觉、轻触觉、运动觉、位置觉、震动觉减弱。
（1、2）是发病第7天颅脑CT示双侧额叶低密度病灶。（3~9）是发病第8天行颅脑MRI平扫+增强+DWI，DWI（3、4）示双侧额叶病灶呈高信号，右侧额叶病灶中混杂低信号，ADC图（5）相应部位为低信号，提示近期梗死灶，T2加权（6）为混杂高信号，T1加权（7）为混杂低信号，增强（8）显示病灶内有强化，FLAIR序列（9）相应部位为混杂高信号，提示近期梗死合并出血可能性大。（10）为发病第9天颅脑MRA提示双侧大脑前动脉A2段及远端血管闭塞。
【临床诊断】
双侧大脑前动脉供血区梗死合并出血。
【解说】
大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）区梗死较为罕见，典型的临床症状有以下几方面：①对侧中枢性偏瘫，特点是下肢重，头面及上肢轻，有的仅有下肢中枢性瘫痪。通常尚有额叶性共济失调。②对侧下肢感觉障碍。③轻度膀胱和直肠括约肌障碍，主要表现为排尿困难。④精神症状。当一侧大脑前动脉阙如，可因大脑前动脉的闭塞使两侧的旁中央小叶受累，
而出现双下肢截瘫和感觉障碍，并常伴有严重的尿潴留，此时要注意与脊髓病变造成的截瘫相鉴别。
临床上对于突发以下肢为主的偏瘫或单肢瘫，以意志减退、淡漠为主的精神症状或尿失禁、尿频时，应考虑到ACA区域梗死的可能，尤其是双侧大脑前动脉闭塞，及时完善颅脑MRI检查以免误诊。
2.大脑前动脉深穿支——Heubner回返动脉供血区梗死
【病例】
患者男，54岁，以“头痛、头迷2天”为主诉入院。2天来头痛，头迷，未吐，无发热。右侧上下肢笨拙。既往史：1年前脑梗死，无后遗症。查体：神清语明，颅神经查体未见异常，四肢无瘫，颈强阴性，余神经科查体未见异常。
1：颅脑MRIT2加权左侧基底节区高信号（红色箭头）示陈旧性病灶，右侧尾状核头及壳核前部高信号（黄色箭头）示新鲜病灶。2：FLAIR右侧尾状核头及壳核前部高信号（黄箭头），左侧基底节区低信号（红色箭头）。3：Heubner回返动脉供血区梗死示意图，深色区域示Heubner回返动脉供血区。
【临床诊断】
Heubner回返动脉供血区梗死。
【解说】
1872年Heubner首先描述了Heubner回返动脉（recurrent artery of Heubner，RAH），主要分支有嗅支、额支、前穿质穿支、外侧裂支，分别至嗅三角、额叶眶回、前穿质和颞叶内侧皮质，供应区域为眶部内侧皮质、纹状体前腹侧部（尾状核头部、壳核前部、苍白球外侧尖端）和内囊前肢等，如图所示。
RAH损伤或闭塞的典型症状主要是病灶对侧中枢性面肌、腭肌、舌肌瘫痪，以上肢为主的上运动神经元瘫痪，额叶牲共济失调等，也可出现认知功能障碍。
当出现病灶对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的上运动神经元瘫痪时，结合颅脑MRI表现即范围不等的尾状核头部、壳核、苍白球外侧部梗死灶，应想到Heubner回返动脉供血区梗死的可能。
3.大脑中动脉供血区梗死
【病例1】
患者女，59岁，以“右侧肢体活动不灵、言语不能3天'为主诉入院。3天前患者无明显诱因突然出现右侧肢体活动不灵，完全不能动，说不出话，伴进食困难。病后6小时，行颅脑CT检查见下图，予对症治疗（未溶栓）后未见好转入院。既往高血压病史10余年，血压最高为220/90mmHg。查体：嗜睡，运动性失语，查体欠合作，双侧瞳孔等大正圆，对光反应灵敏，双眼向左侧凝视.，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能，右侧肢体肌力0级，左侧肢体可自主活动，Babinski征（L-，R：+），感觉查体及共济查体无法配合。
1：发病后6小时颅脑CT示左侧大脑中动脉密度升高。2、3：发病后6小时颅脑CT示左侧颞顶叶局部密度减低，皮质边缘模糊，脑沟消失。病变部位如黄色箭头所示。
【临床诊断】
左侧大脑中动脉供血区梗死。
【病例2】
患者男，67岁，以“反复发作性左侧肢体无力半个月，加重1天”为主诉入院。患者于半个月前开始反复出现发作性左侧肢体无力，30分钟内缓解，颅脑CT未见异常。3天前因尿便失禁、糊涂，入当地医院治疗，病情逐渐加重，1天前突然左侧肢体无力不缓解，不能行走，伴言语不清。既往史：糖尿病1年，高血压半年；2001年患脑梗死，无后遗症。查体：神志清楚，构音障碍，左侧中枢性面瘫，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ级。Babinski征（L：+，R：-）。
1~3：病例2患者发病半个月前发作性左下肢无力时行颅脑CT未见异常。4、5：病例2患者发病1天后颅脑CT显示右侧额、颞、顶叶大片低密度灶（如黄色箭头所示）
【临床诊断】
右侧大脑中动脉供血区梗死。
【病例3】
患者男，16岁，以“头痛8天、左侧肢体活动不灵6天”为主诉入院。既往健康。查体：神志清楚，言语不清，左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅳ级，Babinski征（L：+，R：-）。
1~3：颅脑MRI示右侧尾状核、壳核及苍白球梗死（如黄色箭头所示）；4：脑血管CTA示右侧大脑中动脉M1段管腔狭窄（豆纹动脉起自M1段，如黄色箭头所示）﹔双侧大脑前动脉主干及分支显影良好，未见狭窄与扩张。
【临床诊断】
右侧大脑中动脉——豆纹动脉供血区梗死。
【病例4】
患者女，76岁，以“左侧肢体麻木、言语不能17天”为主诉入院。患者17天前无明显诱因突然出现左侧肢体麻木、言语不能，伴吞咽困难及饮水呛咳、强哭强笑。查体：神志清楚，言语不能，强笑面容。双瞳孔等大正圆，直径3.0mm，光反应灵敏。双眼向各方向运动充分、无眼震。双侧额纹以及鼻唇沟对称，咽反射存在；颈强阴性；四肢肌力Ⅲ级。BCR（L：++，R：++），TCR（L：++，R：++）PSR（L：++，R：++），ASR（L：++，R：++）。Babinski征（L：-，R：-）。深浅感觉、共济运动查体不能配合。
颅脑CT示双侧侧脑室旁大脑中动脉供血区缺血梗死灶（如黄色箭头所示）。
【临床诊断】
双侧大脑中动脉供血区梗死，假性球麻痹。
【解说】
解剖学上，内侧豆纹动脉供应壳核前部、苍白球外侧部、内囊膝部、丘脑前核及外侧核，外侧豆纹动脉供应外囊、壳核、苍白球、内囊后肢前3/5和尾状核。
大脑中动脉深部的梗死是由于豆纹动脉的闭塞引起，经常表现为腔隙性梗死综合征。浅表梗死由M2段受累所致，M2段上部闭塞往往导致额叶和顶叶前部皮质及皮质下大面积梗死，M2段下部闭塞导致患者颞叶和顶叶梗死。
4.脉络膜前动脉梗死
【病例】
患者女，50岁、以“头迷、视物不清1个月”为主诉入院。既往史：（-）。查体：神清语明，右侧中枢性面瘫，伸舌右偏，四肢无瘫，颈强阴性，Babinski征（L：-，R：+），双眼右侧同向性偏盲。
1、2：颅脑CT示左侧内囊后肢长条状低密度病灶（如黄色箭头所示）。
3：左脉络膜前动脉供血区。
4、5：视野图示患者双眼右侧同向性偏盲。
【临床诊断】
脉络膜前动脉供血区梗死。
【解说】
脉络膜前动脉（anterior choroidal artery，AChA）区梗死首先由Foix等人于1925年报道，AChA的特点是行程长，管腔细，供血范围广，分支缺乏侧支循环，一旦闭塞尤其是纹状体内囊动脉闭塞时将引起典型的'三偏'症状（病灶对侧视野同向性偏盲、对侧偏瘫及偏身感觉障碍），可认为是狭义的AChA梗死。
临床查体发现典型“三偏'症状时，即病灶对侧视野同向性偏盲、对侧偏瘫及偏身感觉障碍时，要想到脉络膜前动脉供血区梗死的可能，需要行颅脑CT或颅脑MRI检查加以确诊、上述临床表现对于判断脑内梗死部位有极大帮助。
好了，第一期到这里就结束了，下一期，我们将带来讲座的第二部分——椎-基底动脉及其分支供血区梗死，敬请期待！
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